小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法

   2.水的排出  機(jī)體主要通過(guò)腎臟途徑排出水分，其次為經(jīng)皮膚和肺的不顯性失水和消化道糞便排水，極少量（約0.3%～0.5%）儲(chǔ)存體內(nèi)供組織生長(zhǎng)所需。小嬰兒尤其是新生兒和早產(chǎn)兒成熟度低，體表面積大，呼吸頻率快，通過(guò)皮膚和肺蒸發(fā)的不顯性失水量較多。

                     小兒不顯性失水量

    3.水交換率  小兒由于新陳代謝旺盛，排泄水的速度也較成人快。年齡愈小，出入水量相對(duì)愈多。嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液的1/2，而成人僅l/7。嬰兒水的交換率比成人快3～4倍。所以，小兒尤其是嬰兒對(duì)缺水的耐受力比成人差，在病理情況下，如果進(jìn)水不足而水分繼續(xù)喪失，將比成人更易發(fā)生脫水。

   4．體液平衡調(diào)節(jié)功能  腎臟的濃縮和稀釋對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)起了十分重要的作用。腎功能正常時(shí)，水分?jǐn)z入多，尿量較多。術(shù)分入量少或有額外的體液丟失，機(jī)體可通過(guò)調(diào)節(jié)腎功能、提高尿比重、減少尿量的方式來(lái)排泄體內(nèi)的代謝廢物，最終使水分丟失減少。小兒的腎臟功能不成熟，年齡愈小，腎臟對(duì)體液平衡的調(diào)節(jié)作用也愈差。嬰兒腎臟只能將尿滲透壓濃縮至700mOsm/L。(比重1.020)，每排出1mmol溶質(zhì)時(shí)需帶出1.0～2.Oml水；而成人的腎臟濃縮能力可使?jié)B透壓達(dá)到1400mOsm/L（比重1.035），只需0.7ml水即可排除1mmol溶質(zhì)。因此，小兒在排泄同量溶質(zhì)時(shí)需水量較成人為多，尿量相對(duì)較多。當(dāng)水入量不足或失水量增加時(shí)，易超過(guò)腎臟濃縮能力的限度，發(fā)生代謝產(chǎn)物滯留和高滲性脫水。小兒腎臟的稀釋能力相對(duì)較好，在出生l周時(shí)可達(dá)成人水平。但由于腎小球?yàn)V過(guò)率低，因此，水的排泄速度較慢，當(dāng)水分?jǐn)z入過(guò)多時(shí)易導(dǎo)致水腫或低鈉血癥。

    另外，由于小兒腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，也容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。

二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫  水

    是指由于水的攝入量不足和丟失過(guò)多引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水時(shí)除水分丟失外，還同時(shí)伴有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。評(píng)定脫水時(shí)要注意脫水程度及性質(zhì)。

    （一）脫水程度

    指患病后累積的體液丟失量。以丟失液體量占體重的百分比來(lái)表示。臨床上主要根據(jù)前囟、眼窩凹陷、皮膚彈性、尿量和循環(huán)情況評(píng)估脫水程度。不同性質(zhì)的脫水其臨床表現(xiàn)不盡相同，現(xiàn)以等滲性脫水為例說(shuō)明。

    1.輕度脫水  失水量約為體重的5% (50ml/kg)。患兒精神差，略有煩躁不安，皮膚干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍有凹陷，哭時(shí)有淚，口唇略干，尿量稍減少。

    2.中度脫水  失水量約為體重的5%～10%(50～1OOml/kg)。患兒精神萎靡或煩躁不安，皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口唇干燥，四肢稍冷，尿量明顯減少。

    3.重度脫水  失水量約為體重的l0%以上（100～120ml/kg)�；純撼手夭∪荩�精神極度萎靡，表情淡漠、昏睡甚至昏迷，皮膚發(fā)灰或有花紋、干燥、彈性極差，眼窩和前囟深凹陷，兩眼凝視,哭時(shí)無(wú)淚，口唇極度干燥，因血容量極度減少而出現(xiàn)休克癥狀如心音低鈍、脈細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、尿量極少或無(wú)尿。

    （二）脫水性質(zhì)

    脫水時(shí)尚有電解質(zhì)的喪失，根據(jù)水與電解質(zhì)丟失的比例不同而出現(xiàn)體液滲透壓的不同改變。鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，所以臨床根據(jù)血清鈉的水平將脫水分為等滲性脫水、低滲性脫水和高滲性脫水三種。其中以等滲性脫水最常見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見。

    l.等滲性脫水(isotonic dehydration)指水和電解質(zhì)成比例丟失，血漿滲透壓正常，血清鈉為l30～150mmol/L。丟失的體液主要是細(xì)胞外液。多見于急性腹瀉、嘔吐、胃腸引流、腸瘺所致的脫水。

    2.低滲性脫水( hypotonic dehydration)電解質(zhì)的丟失在比例上較水分多，血漿滲透壓較正常低,血清鈉<130mmol/L。多見于營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉，腹瀉時(shí)補(bǔ)充過(guò)多的非電解質(zhì)液體，反復(fù)使用利尿劑的患兒。由于細(xì)胞外液低滲，使水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少和細(xì)胞內(nèi)水腫。臨床特點(diǎn)是脫水性狀較等滲性脫水更為嚴(yán)重。神經(jīng)細(xì)胞水腫者,可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

    3．高滲性脫水( hypertonic  dehydration)脫水時(shí)電解質(zhì)的丟失在比例上較水分少，血漿滲透壓比較高，血清鈉>150mmol/L。常由于鈉鹽的攝入過(guò)多（口服或靜脈補(bǔ)入含鈉溶液過(guò)多），發(fā)熱、大量出汗水分丟失過(guò)多，垂體性或腎性尿崩癥和使用大量的脫水劑引起。細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)后，細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水，血容量得到部分補(bǔ)償，故在失水量相等的情況下，其脫水征比其他兩種類型輕。臨床表現(xiàn)為口渴、發(fā)熱、皮膚黏膜干燥、煩躁不安，重者有幻覺(jué)、昏睡、抽搐等。

酸堿平衡的紊亂

    正常人血液的pH維持在7.35～7.45（平均7.4）的范圍內(nèi)。pH<7.30為酸中毒，pH>7.45為堿中毒。細(xì)胞外液的pH相對(duì)穩(wěn)定，主要依靠血液中最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)，即[HCO^-₃]和[H₂CO₃],正常[HCO^-₃]/[H₂CO₃]的比值為20/1，肺通過(guò)排出或積存CO₂來(lái)調(diào)節(jié)血液中碳酸的濃度，而腎則負(fù)責(zé)排酸保鈉。當(dāng)肺呼吸功能障礙使CO₂排出少或過(guò)多而使血漿中[H₂CO₃]的量增加或減少時(shí)，從而引起的酸堿平衡紊亂,稱為呼吸性酸中毒或堿中毒；因代謝紊亂使血漿中[HCO^-₃]的量增加或減少而產(chǎn)生的酸堿平衡紊亂，則稱為代謝性酸中毒或堿中毒。發(fā)生酸堿平衡紊亂時(shí)，通過(guò)肺、腎的調(diào)節(jié)使[HCO^-₃]/[ H₂CO₃ ]維持在20/1，稱為代償性酸中毒或堿中毒；如果[HCO^-₃]/[ H₂CO₃ ]不是20/1，則稱為失代償性酸中毒或堿中毒。

    (一)代謝性酸中毒

    代謝性酸中毒(metabolic  acidosis)是由于[HCO^-₃]丟失或[H⁺]增加所致，是兒科最常見的酸堿平衡紊亂。產(chǎn)生原因：①體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失，如腹瀉、低位腸梗阻、腎小管酸中毒；②酸性物質(zhì)攝入過(guò)多，酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多或排出障礙，如饑餓性酮癥、糖尿病酮癥、休克、心跳驟停，攝入過(guò)多氯化鈣、氯化銨等酸性物質(zhì)。

    1．臨床表現(xiàn)  輕癥酸中毒被原發(fā)病所掩蓋，僅表現(xiàn)呼吸稍快；重癥的酸中毒表現(xiàn)為呼吸深快（有時(shí)呼出酮?dú)馕叮�、精神萎靡、嗜睡或煩躁不安，口唇可呈櫻紅色。新生兒和小嬰兒因呼吸代償功能差，酸中毒時(shí)呼吸改變不典型，僅表現(xiàn)精神萎靡、拒食和面色蒼白。根據(jù)血液[HCO^-₃]的測(cè)定結(jié)果，臨床將酸中毒分為三度：輕度酸中毒(13～18mmol/L)、中度酸中毒（9～13mmol/L）、重度酸中毒（<9mmol/L)。

    2.治療

    (1)針對(duì)病因治療：輕癥患兒經(jīng)原發(fā)病處理后，酸中毒可自行代償。中度以上酸中毒需輸入堿性溶液方可糾正。

    (2)糾正酸中毒：當(dāng)血?dú)夥治?span lang="EN-US">pH<7.3時(shí)，主張靜脈補(bǔ)償堿性液體。大多首選碳酸氫鈉，補(bǔ)充堿性液體可根據(jù)血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果按公式計(jì)算，堿基需要量(mmol)=(22-測(cè)得HCO^-₃ mmol/L)×0.6×體重(kg)；或堿基需要量(mmol)=︱-BE ×0.3×體重（kg）。一般先給予計(jì)算量的l/2，然后根據(jù)治療后情況決定是否繼續(xù)用藥。如情況緊急或測(cè)定結(jié)果尚未出來(lái)之前，可暫按提高血漿[HCO^-₃]5mmol/L計(jì)算給予5%碳酸氫鈉每次5ml/kg，或1.4%碳酸氫鈉每次20ml/kg，以后根據(jù)治療反應(yīng)及實(shí)驗(yàn)結(jié)果再?zèng)Q定是否重復(fù)用堿性藥物。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)作用，大多數(shù)患兒只需給足總需要量即可恢復(fù)。在靜滴4小時(shí)后，應(yīng)再次復(fù)查血?dú)猓�以決定是否繼續(xù)用藥。新生兒、缺氧、休克和肝功能不全不宜使用乳酸鈉。

    (二)代謝性堿中毒

    代謝性堿中毒(metabolic alkalosis)是由于[H⁺]喪失或[HCO^-₃]增加所致，多見于以下原因：①過(guò)多的氯離子丟失，如嚴(yán)重嘔吐及胃液引流、高位腸梗阻；②應(yīng)用過(guò)多的碳酸氫鈉或利尿藥，使水、Na⁺、Cl^-排出增加，[HCO^-₃]濃度增加；③各種原因低血鉀：血鉀降低，細(xì)胞內(nèi)K移出，Na⁺、H⁺進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞外液H⁺降低，形成低鉀性堿中毒。

    l.臨床表現(xiàn)  典型表現(xiàn)為呼吸淺而慢、頭痛、煩躁、手足麻木，低鉀血癥和血液中游離鈣降低導(dǎo)致手足抽搐。

    2.治療

    (l)治療原發(fā)病，停用堿性藥物。

    (2)糾正堿中毒：輕度者可補(bǔ)充生理鹽水或糾正低鉀血癥即可，重癥者(pH>7.6；HCO^-₃ ＞40mmol/L; Cl^-＜85mmol/L)可給予氯化銨治療。氯化銨補(bǔ)充量(mmol)=(測(cè)得的HCO^-₃ -22)mmol/L×0.3×體重(kg),先給計(jì)算量的l/2或1/3, 配成0.9%的等滲溶液靜脈滴注；或給予0. 9% NH₄Cl靜滴，按3ml/kg可降低HCO^-₃1mmol/L計(jì)算。肝、腎功能不全和合并呼吸性酸中毒者禁用，有低血鈣者補(bǔ)充鈣劑。

    (三)呼吸性酸中毒

    呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是由于通氣功能障礙使體內(nèi)CO₂積蓄和H₂CO₃增多而導(dǎo)致pH降低。其原因有:①呼吸道疾病致氣道阻塞或影響氣體交換，如支氣管哮喘、喉頭水腫、肺內(nèi)異物吸入等；②神經(jīng)或肌肉病變引起呼吸肌麻痹，如多發(fā)性神經(jīng)根炎、低鉀血癥等；③呼吸中樞抑制，如腦炎、腦膜炎或麻醉藥用藥過(guò)量；④呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致CO₂潴留。

1.臨床表現(xiàn)  常被原發(fā)病所掩蓋，有乏力、氣促、發(fā)紺、胸悶，缺氧癥狀突出。

    2.治療  積極治療原發(fā)病，排除呼吸道阻塞，改善通氣和換氣功能。重癥患兒可考慮作氣管插管或氣管切開，或用呼吸機(jī)。呼吸中樞抑制者，可酌情應(yīng)用呼吸興奮劑。

    （四）呼吸性堿中毒

    呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）由于肺換氣過(guò)度，體內(nèi)CO₂丟失過(guò)多，血漿中H₂CO₃減少，pH升高。其原因有：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦炎、腦外傷；②通氣過(guò)多：如長(zhǎng)時(shí)間劇烈爭(zhēng)吵，高熱呼吸增快；③在使用人工呼吸機(jī)時(shí)呼吸過(guò)頻、通氣量過(guò)大，C0₂排出過(guò)多。

    1.臨床表現(xiàn)  主要表現(xiàn)為呼吸深快，其他癥狀與代謝性酸中毒相似。

    2．治療  以治療原發(fā)病為主，呼吸改善后，堿中毒可逐漸恢復(fù)。有時(shí)吸入含5%CO₂的氧氣可改善癥狀。有手足抽搐者給予鈣劑。

    (五)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

    為常見的混合型酸中毒。由于通氣障礙使CO₂潴留，同時(shí)常合并缺氧、進(jìn)食量少、發(fā)熱等使體內(nèi)乳酸、酮體等酸性代謝產(chǎn)物積聚，導(dǎo)致[HCO₃^-]減少，使之pH進(jìn)一步降低。

積極治療原發(fā)病，先除去引起混合性酸中毒的原因，保持氣道通暢，加速潴留CO₂的排出，并糾正代謝性酸中毒。

電解質(zhì)的紊亂

    鉀平衡紊亂：當(dāng)血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥(hypokalemia)，當(dāng)血清鉀濃度高于5.5mmol/L時(shí)為高鉀血癥(hyperkalemia)。但鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，因此測(cè)得細(xì)胞外液的鉀值不能代表體內(nèi)總鉀含量。

   （一）低鉀血癥

    1．病因

  (l)鉀的攝人量不足：如長(zhǎng)期不進(jìn)食或進(jìn)食少，靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀不足。

  (2)消化道丟失過(guò)多：如頻繁嘔吐、腹瀉、胃腸道引流。

  (3)腎臟排鉀過(guò)多：長(zhǎng)期應(yīng)用排鉀利尿劑，腎小管酸中毒，范可尼綜合征，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，醛固酮增多癥等。

  (4)鉀分布異常：如家族性周期性低鉀性麻痹或糾正酸中毒過(guò)程中，大量的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血清鉀驟降。

    2.臨床表現(xiàn)  低鉀血癥的癥狀取決于失鉀的速度以及血內(nèi)其他電解質(zhì)成分的改變。

    (l)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：興奮性降低，表現(xiàn)為肌無(wú)力，當(dāng)血清鉀<3mmol/L時(shí)肌肉無(wú)力，<2.5mmol/L時(shí)肌肉癱瘓，肌腱反射降低或消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌癱瘓。

    (2)胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減低、腸麻痹等。

    (3)心血管系統(tǒng)：心臟肌張力降低，收縮無(wú)力，臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心音低鈍、心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭、猝死。心電圖早期改變?yōu)?span lang="EN-US">T渡降低、變寬、雙向或倒置，然后出現(xiàn)ST段降低、Q-T間期延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)。

    (4)腎臟：低血鉀使腎臟濃縮功能下降，尿量增多，遠(yuǎn)曲小管排鉀減少、排H⁺增多，導(dǎo)致低血鉀性堿中毒。

    3.治療  低血鉀的治療主要為補(bǔ)鉀，積極治療原發(fā)病。一般每天可給鉀3mmol/kg,嚴(yán)重低鉀者可給4～6mmol/kg，均勻分配于全日靜脈輸液中,濃度一般不超過(guò)0.3%(新生兒0.15%～0.2%)。由于細(xì)胞內(nèi)的鉀濃度恢復(fù)正常要有一個(gè)過(guò)程，因此糾正低鉀血癥需要有一段時(shí)間。每日靜脈滴入鉀的總量、不應(yīng)少于8小時(shí)，切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命。腎功能障礙無(wú)尿時(shí)影響鉀的排出，此時(shí)補(bǔ)鉀有引起高血鉀的危險(xiǎn)，必須見尿補(bǔ)鉀。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)或輕度低鉀血癥時(shí)，可采用口服補(bǔ)鉀。食物中含有豐富的鉀鹽，當(dāng)飲食恢復(fù)至正常飲食的一半時(shí)，可停止補(bǔ)鉀。

    （二）高鉀血癥

    1.病因

    (1)鉀攝入過(guò)多：靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多過(guò)快，或輸入大量青霉素鉀鹽、久存庫(kù)血。

    (2)腎臟排鉀減少：腎衰竭、腎小管酸中毒、骨上腺皮質(zhì)功能減退。

    (3)鉀分布異常：重度溶血及嚴(yán)重刨傷，使鉀由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。

    2.臨床表現(xiàn)

    (l)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：興奮性降低，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、軀干和四肢肌肉無(wú)力、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留。

    (2)心血管系統(tǒng)：心肌收縮無(wú)力，心率減慢，心律失常，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)，甚至心搏停止。心電圖出現(xiàn)T波高尖、P-R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、室性自主節(jié)律等。

    3.治療  停用所有含鉀藥物或食物，提供足夠熱量防止內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解釋放鉀。高血鉀治療可采用以下措施：

    (1)促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿化細(xì)胞外液，快速靜脈應(yīng)用5%碳酸氫鈉3～5ml/kg（一般不超過(guò)lOOml）或葡萄糖加胰島素（0.5～1g葡萄糖/kg，每3g葡萄糖加1單位胰島素）。

    (2)拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用：lo%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg在數(shù)分鐘內(nèi)緩慢靜注，起效后改用10%葡萄糖酸鈣l0～20ml加入10%葡萄糖l00～200ml靜脈滴注。

   (3)加速排鉀：排鉀利尿劑如呋塞米,陽(yáng)離子交換樹脂保留灌腸或腹膜、血液透析。

三、液體療法

   液體療法是兒科醫(yī)療的重要手段。其目的是恢復(fù)血容量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充部分熱量，保證機(jī)體的正帶生理功能。由于體液失衡的原因和性質(zhì)非常復(fù)雜，在制定補(bǔ)液方案時(shí)必須全面了解病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室資料及患兒的個(gè)體差異，確定合理、正確的輸液量、成分、順序及速度。液體療法包括口服補(bǔ)液與靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)充的液體有三部分：累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。

    口服補(bǔ)液法適用于中度以下脫水患兒,詳見口服補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液法適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉伴中、重度脫水的患兒，目的是快速糾正脫水及電解質(zhì)平衡紊亂。

  在靜脈補(bǔ)液的實(shí)施過(guò)程中需要做到三定（定量、定性、定速），三先（先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢）及兩補(bǔ)（見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣）原則，現(xiàn)以小兒腹瀉脫水補(bǔ)液為例制定第一天的液體療法。其他原因脫水視情況而調(diào)整，不可機(jī)械照搬。

    （一）定輸液量（定量）

    根據(jù)脫水程度決定，包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量三方面。

    1.累積損失量  可根據(jù)臨床檢查結(jié)果來(lái)評(píng)估，一般而言，嬰兒期重度脫水損失的液體1OO～150ml/kg,中度脫水損失液體50～1OOml/kg，輕度脫水損失液體50ml/kg,嬰兒期以后不同程度的累積損失量補(bǔ)充較上述量減少l/3～1/2。如患兒發(fā)病前曾測(cè)體重，可根據(jù)患病時(shí)所測(cè)得的體重算出丟失水量。

    2.繼續(xù)損失量  以腹瀉為例，大便量的精確計(jì)算最好稱每塊尿布排便前后的重量，但一般難以做到。一般以每日大便量l0～40ml/kg計(jì)算。引流液的損失可根據(jù)記錄量。

    3.生理需要量  按每消耗418kj(1OOkcal)能量需要120～150ml水計(jì)算,禁食時(shí)基礎(chǔ)代謝需要熱量為60～80kcal/kg，故每日生理需要量是60～80ml/kg。年齡越小,生理需要量越多。

    上述三項(xiàng)合加即第一天補(bǔ)液總量,輊度脫水為90～120ml/kg，中度脫水為120～150ml/kg,重度脫水為150～180ml/kg。

    (二）定輸液性質(zhì)（定性）

    根據(jù)脫水性質(zhì)決定輸液種類。原則是先補(bǔ)充電解質(zhì)，后補(bǔ)充糖液。一般情況下累積損失為等滲性脫水補(bǔ)充2/3或等滲含鈉溶液（簡(jiǎn)稱等張或2/3張）；低滲性脫水補(bǔ)充1/2～2/3等滲含鈉溶液（簡(jiǎn)稱l/2～2/3張）；高滲性脫水補(bǔ)充l/3～1/5等滲含鈉溶液（簡(jiǎn)稱l/3～1/5張）。繼續(xù)損失量按l/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充，生理需要量補(bǔ)充1/4～1/5張含鈉溶液。以上三項(xiàng)總合并即第一天需補(bǔ)充的液體性質(zhì)：低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液，等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液，高滲性脫水補(bǔ)1/3張含鈉液。如臨床上難以確定脫水性質(zhì)時(shí)，可先按等滲性脫水處理。高滲性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)有氯潴留，補(bǔ)氯的量要少一些。

    （三）定輸液的速度（定速）

    原則是先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)液總量的l/2（相當(dāng)于累積損失量）應(yīng)在頭8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，輸入速度為每小時(shí)8～12ml/kg；余下液體（即生理需要量和繼續(xù)損失量）于12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，速度為每小時(shí)5ml/kg。記錄最近一次排尿時(shí)間及尿量,以便考慮是否及時(shí)加入鉀鹽。對(duì)低滲性脫水糾正速度可稍快，高滲性脫水補(bǔ)液速度要放慢。因處于高滲狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的鈉離子未排出之前，輸入水分過(guò)多，可致神經(jīng)細(xì)胞水腫而引起驚厥，病情惡化。若患兒有循環(huán)衰竭、休克則應(yīng)首先進(jìn)行擴(kuò)容，用2:1等滲含鈉液（2份生理鹽水：l份1.4%碳酸氫鈉）20ml/kg(總量不超過(guò)300ml)，于30～60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注，改善有效循環(huán)血量和腎功能。擴(kuò)容所用的液體需在總補(bǔ)液量中扣除。

    （四）糾正酸中毒

    輕度酸中毒一般無(wú)需另行糾正，輸液中已經(jīng)含有一部分堿性液體，隨著循環(huán)與腎功能改善，酸中毒即可糾正；中度以上酸中毒要注意糾正，具體方法見代謝性酸中毒治療內(nèi)容。

（五）補(bǔ)鉀

    原則為見尿補(bǔ)鉀，不能靜脈推注，具體見低鉀血癥內(nèi)容。150ml/kg,

    （六）補(bǔ)鈣、鎂

    營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病患兒補(bǔ)液過(guò)程中易發(fā)生手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣5～10ml，加等量葡萄糖溶液稀釋后靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)使用。補(bǔ)鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)而加重時(shí)要考慮低鎂血癥，可測(cè)定血鎂濃度，同時(shí)用25% MgS0₄,每次0.1～0.2ml/kg深部肌內(nèi)注射。

   第二天的補(bǔ)液量需根據(jù)病情估計(jì)脫水情況來(lái)決定，一般需補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。

四、液體療法中幾種常用的溶液

    溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓稱為張力。與正常血漿滲透壓相等時(shí)為1個(gè)張力即等張，低于血漿滲透壓為低張，高于血漿滲透壓為高張。常用液體可分為電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液。其中非電解質(zhì)溶液常用葡萄糖液，葡萄糖液雖也有滲透壓，但輸入體內(nèi)后葡萄糖液逐漸氧化成水與CO₂或轉(zhuǎn)化為糖原貯存，液體的滲透壓也隨之消失，因此，葡萄糖液常視為無(wú)張力液體。

    （一）非電解質(zhì)溶液

    常用的為5%及10%葡萄糖溶液。5%葡萄糖溶液為等滲溶液，10%葡萄糖溶液為高滲溶液，兩者僅用于補(bǔ)充水與部分熱量，不能起到維持血漿滲透壓的作用。

    （二）電解質(zhì)溶液

    用于補(bǔ)充體液容量，糾正體液滲透壓、酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂。

    1.氯化鈉溶液

    (1)0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）：為常用的等滲溶液，兒科臨床常與葡萄糖溶液混合后應(yīng)用。因1OOOml生理鹽水含Na⁺及Cl^-各154mmol/L，此與血漿中Na⁺142mmol/L及C1^-103mmol/L相比,CI^-的含量比血漿含量高l/3。若完全輸入生理鹽水可致血氧增高，尤其在酸中毒情況下，可造成高氯性酸中毒。因此，常將2份生理鹽水與1份堿性液相配,使溶液中的Na⁺與Cl^-的比例達(dá)3:2，與血漿成分相接近。

    (2)復(fù)方氯化鈉溶液（林格溶液）：除氯化鈉外，尚含少量K⁺及Ca²⁺，其作用及缺點(diǎn)與生理鹽水相似，但大量輸注不會(huì)發(fā)生稀釋性低血鉀和低血鈣。

    (3) 3%氯化鈉：每毫升含Na⁺ 0.5mmol/L，用于治療明顯的低鈉血癥。如果輸入量不受限制，可稀釋成1.5%的濃度。

  2．堿性溶液  用于糾正酸中毒,常用的有以下幾種:

    (l)碳酸氫鈉：直接補(bǔ)充緩沖堿，糾正酸中毒的效果迅速,但有呼吸功能障礙與CO₂潴留傾向時(shí)慎用。制劑為5%高張液(1ml=0.6mmol/L)，l.4%溶液為等張溶液。緊急搶救時(shí)，亦可不稀釋直接靜脈推注。

    (2)乳酸鈉：在有氧的條件下經(jīng)肝臟分解后產(chǎn)生HCO₃^-而發(fā)揮作用，糾正酸中毒作用慢，在缺氧、肝功能差(如新生兒、肝臟疾病)、乳酸潴留性酸中毒（如心源性停搏、呼吸暫停）等情況下，不宜選用乳酸鈉糾正酸中毒。制劑為11.2%溶液，l.87%溶液為等張液。

    （3）谷氨酸鈉：除能糾正酸中毒外尚有去氨的作用，伴有肝功能損害時(shí)可選用。制劑為28.75%溶液，2.5%溶液為等滲溶液。若補(bǔ)液中含鈉量過(guò)高，而又需補(bǔ)充鉀鹽者可將谷氨酸鉀代替谷氨酸鈉，因含鉀鹽，補(bǔ)液速度受限。

    3.氯化鉀  糾正低鉀血癥或在補(bǔ)充繼續(xù)損失液及生理需要液中均需氯化鉀。靜脈滴注氯化鉀的濃度為不超過(guò)0.3%，制劑為10%溶液，不能直接靜脈推注，否則引起心肌抑制而死亡。

    4.氯化銨  用于糾正低氯性酸中毒，l/6M(O.9%)為等滲溶液，NH₄⁺在肝內(nèi)與CO₂結(jié)合成尿素，釋出H⁺及CI^-,使pH下降。心、肝、腎功能差者忌用。

5.混合液  把各種等滲液體按不同比例混合配制，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，使其適合生理或治療上的需要。

五、兒科幾種常見病的液體療法注意事項(xiàng)

    (一）新生兒的液體療法

   新生兒補(bǔ)液應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①新生兒尤其是出生后的最初幾天，每天生理需要的水量比嬰兒少，每日總液量要適當(dāng)減少。腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)能力差，補(bǔ)液速度要慢，太快會(huì)出現(xiàn)水腫。②新生兒電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，腎臟排泄氯、鈉少，補(bǔ)入的電解質(zhì)成分要適當(dāng)減少。③新生兒生后幾天內(nèi)血鉀濃度較高，一般計(jì)算液體療法時(shí)不必另外補(bǔ)充鉀鹽。即使補(bǔ)鉀，其量比嬰兒少，濃度不超過(guò)20mmol/L。④新生兒肝臟未發(fā)育成熟,尤其未成熟兒對(duì)乳酸鹽的代謝速度較慢，酸中毒時(shí)首選碳酸氫鈉。⑤新生兒脫水和酸中毒的癥狀不明顯，有時(shí)需從病史及液體出入量來(lái)評(píng)價(jià)。

    （二）嬰幼兒急性肺炎時(shí)的液體療法

    嬰幼兒一般肺炎時(shí)而會(huì)發(fā)生明顯的體液及電解質(zhì)紊亂; 重癥肺炎時(shí)會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留及呼吸性酸中毒。所以液體療法時(shí)應(yīng)該：①如進(jìn)食不足，僅補(bǔ)充每日的需要量60～80ml/kg。為了避免增加心肌負(fù)擔(dān)，靜脈滴入的速度要慢，張力低（1/3～1/5張），以防止出現(xiàn)心功能不全。②出現(xiàn)呼吸性酸中毒、堿中毒或混合性酸中毒時(shí)，首先要改善肺內(nèi)氣體交換功能，不必急于糾正電解質(zhì)紊亂。③肺炎合并腹瀉時(shí)，補(bǔ)液量按腹瀉補(bǔ)液總量的3/4計(jì)算。

    （三）營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法

    營(yíng)養(yǎng)不良性腹瀉小兒在臨床處理時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①重度營(yíng)養(yǎng)不良者原先體重已經(jīng)明顯下降，當(dāng)腹瀉伴有脫水時(shí)往往脫水程度估計(jì)過(guò)高，在計(jì)算補(bǔ)液總量時(shí)宜減少1/3的量。補(bǔ)液速度要慢，以免增加心肌負(fù)擔(dān)。②脫水多為低滲性，血鈉低，補(bǔ)入的液體張力要偏高，以2/3張力為宜。③營(yíng)養(yǎng)不良小兒腹瀉前機(jī)體常伴有低血鈣及低血鉀，腹瀉后可加重其程度，補(bǔ)液過(guò)程中見尿后要及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽及鈣鹽，尤其是酸中毒糾正后更需及時(shí)補(bǔ)充。④血糖及血漿蛋白偏低，補(bǔ)液中的葡萄糖以10%比5%更優(yōu)，可以糾正血糖偏低的現(xiàn)象。另外，必要時(shí)可輸入氨基酸、血漿或全血、白蛋白糾正低蛋白血癥。

六、口服補(bǔ)液

    口服補(bǔ)液(oral rehydration salts,ORS)是世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童基金會(huì)( UNICEF)向全世界推薦用以治療急性腹瀉合并脫水時(shí)的一種溶液�？诜�補(bǔ)液結(jié)合繼續(xù)喂養(yǎng)，對(duì)降低發(fā)展中國(guó)家急性腹瀉的死亡率作出了很大貢獻(xiàn)。因此，口服補(bǔ)液是腹瀉治療歷史上的一個(gè)重要發(fā)展。

    ORS治療脫水的理論基礎(chǔ)是小腸黏膜細(xì)胞的Na⁺-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。即小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著Na⁺-葡萄糖共同載體，此載體上有Na⁺和葡萄糖兩種受體，但這兩種受體單獨(dú)與Na⁺或葡萄糖結(jié)合時(shí)不能發(fā)揮作用，只有兩者同時(shí)結(jié)合時(shí)葡萄糖和Na⁺才能轉(zhuǎn)運(yùn)。由于細(xì)胞膜內(nèi)外濃度梯度的差別，使Na⁺進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)依靠載體的拖曳作用將葡萄糖等進(jìn)入細(xì)胞。葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞后再經(jīng)易化擴(kuò)散的方式經(jīng)細(xì)胞底部進(jìn)入細(xì)胞間隙擴(kuò)散入血。進(jìn)入細(xì)胞后的Na⁺經(jīng)過(guò)鈉泵的作用，泵出細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞間隙，同時(shí)Cl^-亦被帶出。由于細(xì)胞間隙中Na⁺和Cl^-濃度偏高，滲透壓增高，水分就被動(dòng)的從細(xì)胞內(nèi)滲透到細(xì)胞間隙，經(jīng)基底膜上皮細(xì)胞下的結(jié)締組織后再進(jìn)入血液。葡萄糖的濃度一般在2%～3%時(shí)有促進(jìn)Na⁺和水最大限度的吸收；如濃度為3%～5%并不增加水的吸收，反而滲透壓增高使腹瀉加重。

   ORS作用機(jī)制是：口服后可以擴(kuò)充血容量，調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿平衡，改善心血管功能，提高全身各臟器的血液灌注。其中的鈉離子和氯離子是維持人體正常的血液和細(xì)胞外液的容量和滲透壓所必需；鉀離子參與人體基本生理過(guò)程，包括維持細(xì)胞張力，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，心臟、骨骼以及平滑肌收縮；碳酸氫鈉用于提高體內(nèi)碳酸氫根濃度，緩沖過(guò)量氫離子，治療酸中毒；而葡萄糖是人體主要的熱量來(lái)源之一。

    目前ORS有多種配方。1971年WHO推薦的第一代標(biāo)準(zhǔn)配方含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g加水至lOOOml配制而成。該處方溶于水后，含有Na⁺90mmol/L,總滲透壓為31Ommol/L，其中電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L，（2/3張）。此液中的葡萄糖濃度為2%，有益于Na⁺的吸收，適用于輕度或中度脫水無(wú)嘔吐者。此配方的缺點(diǎn)是口味欠佳，患兒難以接受。以后的配方改用枸櫞酸鹽2.9g代替碳酸氫鈉改善了其口味。但這兩種ORS的缺點(diǎn)是含鈉量高，總滲透壓高，僅適用于霍亂等分泌性腹瀉導(dǎo)致的低滲性脫水，作為維持補(bǔ)液，可導(dǎo)致高鈉血癥和高滲性腹瀉的發(fā)生。所以應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，必要時(shí)要適當(dāng)稀釋。

    20世紀(jì)90年代，歐洲兒科與北美兒科胃腸肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)分別推出符合發(fā)達(dá)國(guó)家兒童營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病譜的第三代低滲ORS配方，即將含鈉≤60mmol/L、總滲透壓200～250mOsm/L的溶液用于預(yù)防脫水和補(bǔ)充繼續(xù)損失量。2002年世界衛(wèi)生組織認(rèn)可了這類新的口服補(bǔ)液鹽的處方。2006年WHO和UNICEF根據(jù)世界兒童營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病譜推出第三代低滲性ORS配方。低滲ORS配方避免了高鈉血癥的危險(xiǎn)，適合目前流行的大多數(shù)腹瀉病導(dǎo)致的脫水。

    ORS補(bǔ)液量：如為輕度脫水，則在4小時(shí)內(nèi)喂50ml/kg;中度脫水則在6小時(shí)以上時(shí)間內(nèi)喂1OOml/kg。2歲以下小兒每1～2分鐘喂5ml，年齡較大的患兒可用杯子一點(diǎn)一點(diǎn)喝。如有嘔吐,停止嘔吐后再慢慢給患兒喂服每2～3分鐘5ml；如果持續(xù)嘔吐，改靜脈補(bǔ)液。