一、兒科護(hù)理特點(diǎn) 兒科護(hù)理工作是治療疾病過(guò)程中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，患兒所需要的護(hù)理時(shí)間和內(nèi)容都比成人多。護(hù)士除了按時(shí)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)施并進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、生命體征的監(jiān)測(cè)外，還要針對(duì)小兒的特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。兒科工作要求護(hù)士要明白患兒（尤其是小嬰幼兒）的要求，了解他們的感受，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)予以干預(yù)。所以，兒科護(hù)士不僅要有高尚的道德品質(zhì)，嫻熟的技術(shù)，還要能利用多種方式與患兒溝通，時(shí)時(shí)關(guān)注他們的安全。還能夠?qū)议L(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，為患兒提供全面的照顧和支持。 小兒的病情較急、進(jìn)展快，尤其嬰兒不會(huì)用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)自己的不適或要求，以往又從來(lái)沒(méi)有離開(kāi)過(guò)家長(zhǎng)及家庭環(huán)境，因此兒科的護(hù)理有其獨(dú)特之處。 （一）進(jìn)行細(xì)致的臨床觀察 小兒生病時(shí)的臨床表現(xiàn)與成人不同．?huà)雰哼�不會(huì)訴說(shuō)自己的不適。例如新生兒抽搐時(shí)很少表現(xiàn)為全身性肢體的抽動(dòng)，而僅表現(xiàn)為閃眼、下頜抖動(dòng)或局部肌肉的抽動(dòng)等。中毒性菌痢可在典型大便出現(xiàn)之前先出現(xiàn)中毒癥狀、抽搐。有維生素A缺乏的患兒，頭常側(cè)向光線較暗的一側(cè)睡。嬰兒啼哭可以為正常的生理要求或?yàn)椴B(tài)的一種表現(xiàn)，熟練的護(hù)理人員可以辨別出兩者之間哭聲的差異。 （二）營(yíng)養(yǎng) 合理及足夠的營(yíng)養(yǎng)是保證疾病痊愈的一個(gè)重要方面。就以奶類而言，由于疾病的需要，嬰兒的奶類有脫脂奶、全奶、酸奶、蛋白奶等等。原先有偏食的患兒，入院初期還應(yīng)予以適當(dāng)?shù)恼疹�，否則會(huì)出現(xiàn)拒食，患兒得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)攝人。小兒代謝旺盛．每天需要的水分相對(duì)較多，因此要注意水分的補(bǔ)充。 （三）心理護(hù)理非常重要 患兒進(jìn)入陌生的醫(yī)院環(huán)境，容易產(chǎn)生恐懼心理，不少孩子住院后，家長(zhǎng)尚未離開(kāi)，就大聲哭鬧；較大的孩子往往表現(xiàn)為沉默寡言、悶悶不樂(lè)；個(gè)別者整夜不寐、拒食、拒絕接受治療，甚至逃出醫(yī)院。因此病房環(huán)境要整齊、清潔、安靜、舒適；護(hù)理人員必須動(dòng)作輕柔，以和藹耐心的態(tài)度來(lái)接觸患兒，使患兒感到雖然變換了環(huán)境，但仍如在家里一樣得到同樣的親熱與溫暖（如拍、抱、喂飯、講故事、組織游戲等等）。對(duì)新入院的患兒更應(yīng)特別關(guān)心，逐漸消除他們的顧慮，積極配合醫(yī)療及護(hù)理。 （四）預(yù)防醫(yī)源性疾病 醫(yī)源性疾病是指小兒在接受診斷及治療過(guò)程中由于各種原因在原有疾病的基礎(chǔ)上又患新的疾病。例如：①醫(yī)院內(nèi)的交叉感染：污染的空氣及排泄物通過(guò)呼吸道或皮膚，在患兒之間或工作人員和患兒之間由于密切按觸而發(fā)生交叉感染，例如新生兒室的金黃色葡萄球菌感染及流行性致病性大腸桿菌腸炎的發(fā)生。②藥源性二重感染：指在應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥物等治療過(guò)程中出現(xiàn)的新感染，以并發(fā)金黃色葡萄球菌、真菌及革蘭陰性菌感染為常見(jiàn)。③由于診斷或治療所造成的醫(yī)源性感染，如留置導(dǎo)尿管引起的尿路感染，中心靜脈導(dǎo)管引起的相關(guān)感染。④醫(yī)源性失血，尤其對(duì)新生兒的多次抽血作生化檢查而造成的失血性貧血。⑤血制品輸入后引起的各種感染，如肝炎、瘧疾、艾滋病等。⑥醫(yī)源性的藥物損害：某些藥物在取得療效的同時(shí)可對(duì)腎、耳及神經(jīng)系統(tǒng)等造成損害。所以在醫(yī)療及護(hù)理過(guò)程中要預(yù)防醫(yī)源性疾病的發(fā)生。 （五）關(guān)注患兒的意外傷害 近年來(lái)，住院患兒的意外傷害的預(yù)防得到護(hù)理界的高度重視，如何使已經(jīng)生病的患兒不再有意外傷害發(fā)生，是護(hù)士必須關(guān)注的。除日常工作中的“三查七對(duì)”外，還有患兒的有效識(shí)別，利用門警系統(tǒng)防止患兒走失，加設(shè)安全栓以加固床欄，備有溫水壺防止患兒燙傷，長(zhǎng)期臥床患兒避免產(chǎn)生壓瘡，病房地面應(yīng)采取防滑等。 二、飲食療法 合理的飲食對(duì)疾病的輔助治療亦有十分重要的作用。如果飲食不當(dāng)，可加重病情，甚至危及生命。例如急性腎炎患兒于尿少、水腫明顯階段給以高鹽或高蛋白的飲食，可加重水腫及腎臟負(fù)擔(dān)，使病情惡化；苯丙酮尿癥的患兒，若以母乳或一般的牛乳喂養(yǎng)，可使癥狀加重。疾病期間的膳食可分以下幾類： (一)一般治療膳食 包括流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食。 1.流質(zhì)飲食 為液體，不用咀嚼就能吞咽，進(jìn)入消化道后容易吸收。如米湯、薄藕粉、牛奶、豆?jié){、肉湯、雞湯、蛋花湯、果汁等。適用于高熱、極度衰弱、因口腔或咽喉疾患導(dǎo)致吞咽困難者、急性胃腸炎及腸道手術(shù)后的患兒。一般每2～3小時(shí)進(jìn)食一次，每天6～8次。由流質(zhì)供給的熱能及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均不足，故只適用于短期應(yīng)用。 2.半流質(zhì)飲食 呈半流質(zhì)狀或羹狀，便于咀嚼、吞咽及消化，介于軟食與流質(zhì)飲食之間。飲食中含極少的纖維素，食物不能用油煎炸。粥、麥片粥、面條、面包、餅干、蛋羹、魚(yú)羹、豆腐、肉末羹、蒸蛋及冬瓜、黃瓜、西紅柿等含纖維素極少的蔬菜，均可作為半流質(zhì)飲食的食品。一般在兩餐半流質(zhì)飲食之間加一頓流質(zhì)飲食作為點(diǎn)心。適用于發(fā)熱、體弱、咀嚼或吞咽有困難者、輕度消化道疾病及手術(shù)后的恢復(fù)期。一般每2～3小時(shí)進(jìn)食一次，一天5～6次。飲食中水分較多，故選用的食物以營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高者為宜。 3.軟食 食物要烹調(diào)成細(xì)、軟、爛，使易于咀嚼、消化。軟食介于普通飲食與半流質(zhì)飲食之間，如稠粥、爛飯、饅頭、面條、肉末、魚(yú)羹、蒸魚(yú)、蒸蛋、雞絲及含纖維素較少的瓜菜類。適用于低熱、疾病的恢復(fù)期、輕度胃腸道疾病或咀嚼不便的患兒。一日進(jìn)食三餐，其所含熱能及各種營(yíng)養(yǎng)素均可滿足機(jī)體的需要。 4.普通飲食 膳食內(nèi)容與健康小兒相當(dāng)，但要選含豐富營(yíng)養(yǎng)、充足熱能的食物。一日三餐。 （二）試驗(yàn)膳食 1．干膳食 選揮含水分少的食品，如米飯、饅頭、烙餅、魚(yú)、肉、雞等。進(jìn)食干膳食時(shí)一般不另加飲水。主要用于尿Addis計(jì)數(shù)及尿濃縮功能試驗(yàn)。 2.潛血膳食 膳食中禁用肉類、綠葉蔬菜、動(dòng)物肝臟及血等。一般此種膳食連續(xù)3天。用于檢查消化道是否有出血。 3.膽囊造影膳食 膽囊造影前一天中午及造影時(shí)，用高蛋白、高脂肪膳食（如選用油煎荷包蛋）促使膽囊排空。用于檢查膽囊及膽管功能。 （三）特殊治療膳食 1.高熱能膳食 即在一日3餐普通飲食之外另加2～3餐。可選用含熱能較高的食物，如雞蛋、牛奶、黃油、蛋糕等。適用于營(yíng)養(yǎng)不良、消耗性疾�。ㄈ缒[瘤、結(jié)核）、手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)后的恢復(fù)階段。 2．低熱能膳食 即在一日3餐普通飲食中減少脂肪、碳水化合物的量，但要保證每日蛋白質(zhì)、維生素的需要量�？蛇x用瘦肉、魚(yú)、蛋、豆類及其制品和含糖量少的蔬菜。如進(jìn)食低熱能膳食后患兒有饑餓感，可補(bǔ)給含油量少的蔬菜。適用于單純性肥胖癥的小兒。 3.少渣膳食 膳食中的纖維素量少時(shí)可幫助消化并減少對(duì)胃腸道的刺激，脂肪含量亦應(yīng)減少。適用于腸炎、傷寒、痢疾、消化道出血及胃腸道手術(shù)后的恢復(fù)期�？蛇x用魚(yú)、蛋、牛奶、豆腐、瘦肉末、各類瓜類及馬鈴薯等。 4.多渣膳食 膳食中的纖維素含量較多，可姒刺激腸蠕動(dòng)、促使排便。適用于習(xí)慣性便秘的患兒�？蛇x用含纖維素較多的各類蔬菜，如韭菜、芹菜、薺菜等。 5.高蛋白質(zhì)膳食 一般在一日3餐中添加含蛋白質(zhì)較多的食物，如蛋、瘦肉、雞、魚(yú)、豆制品等，或于兩餐之間添加上述食物。適用于蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、慢性消耗性疾病、腎病綜合征、肝硬化、手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)后恢復(fù)期的患兒。 6．低蛋白質(zhì)膳食 減少膳食中蛋白質(zhì)的量，其不足的熱能由碳水化合物補(bǔ)充。適用于急性腎炎的少尿期、尿毒癥及肝性腦病等�？蛇x用馬鈴薯、甘薯、淀粉及含糖量較多的水果等。 7.少鹽或無(wú)鹽膳食 每日膳食中含鈉量<0.5g時(shí)為無(wú)鹽，<1.5g時(shí)為少鹽。用于心、肝、腎疾病引起的水腫及高血壓患兒。為了調(diào)味，可加入鉀鹽或加糖、醋等。 8.冷飲食 如冰牛奶、冷凍飲料。主要用于扁桃體切除術(shù)后，可以預(yù)防創(chuàng)面出血。冰牛奶亦可用于消化道出血者。 9.特殊疾病的膳食 如糖尿病、腎臟病、肝臟病等可根據(jù)不同的病情，予以不同的膳食。 （四）嬰兒的治療性乳品 如脫脂奶（短期內(nèi)用于腹瀉患兒）、酸奶（主要用于腹瀉的患兒）、蛋白奶（主要用于蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良）等。 三、藥物治療 藥物是治療疾病過(guò)程中的重要手段之一，但藥物有其副反應(yīng)、毒性反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)等不利于機(jī)體的方面，因此選擇藥物治療時(shí)必須全面衡量藥物的利弊。能用一種藥物可以治愈的疾病，無(wú)需選用兩種或更多的藥物；能口服藥物取得良好療效者，不必采用注射給藥。小兒用藥時(shí)要考慮到年齡的生理解剖特點(diǎn)。孕母用藥能影響胎兒的發(fā)育；乳母用藥后，某些藥物可以進(jìn)入乳汁，影響乳兒。 （一）藥物劑量計(jì)算 小兒用藥劑量計(jì)算方法有根據(jù)年齡、體重、體表面積或成人劑量折算等多種方法，其中以體重方法計(jì)算最常用。 l.根據(jù)年齡計(jì)算 劑量幅度大、不需要十分精確的藥物，如止咳藥、營(yíng)養(yǎng)藥等可按年齡計(jì)算，比較簡(jiǎn)單。 2.根據(jù)體重計(jì)算 每日劑量=患兒體重(kg)×每日每千克體重所需藥量。此法簡(jiǎn)單，但對(duì)年幼兒顯得劑量偏低，對(duì)年長(zhǎng)兒顯得劑量偏大。彌補(bǔ)的方法為年幼者可選藥物劑量范圍的高值，而年長(zhǎng)者取其低值。但由此法計(jì)算出的每日總量不能超過(guò)成人藥量。 3．根據(jù)體表面積計(jì)算 按體表面積計(jì)算更為合理，因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過(guò)率等生理功能關(guān)系更為密切，適合于小兒及成人。 小兒藥物劑量=小兒體表面積(m2)×藥物劑量/（m2）。 體表面積的計(jì)算可查表，亦可由體重來(lái)推算： <30kg小兒體表面積(m2)=體重(kg)×0.035+0.1； >30kg小兒體表面積（m2）=[體重(kg)-30]×0.02+1.05。 4.按成人劑量折算 較適合于幼兒期以后的小兒。有些藥物只有成人劑量而無(wú)小兒劑量，可按以下方法推算，但所得劑量常偏小，故不常用。 小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/50，適用于體重在50kg以下者；或小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積(m2)/1.73。 (二)小兒藥物治療的特點(diǎn) 藥物動(dòng)力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),藥物在體內(nèi)的分布受到藥物分子的大小、pH、細(xì)胞膜的通透性、體內(nèi)水的比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合的程度、肝臟內(nèi)的代謝及腎臟排泄等多方面因素的影響，因此小兒（尤其新生兒）用藥時(shí)要注意到下述特點(diǎn)。 1.藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合能力低者，該藥的藥理效果較差，新生兒期下列藥物與血清蛋白的結(jié)合力較差：氨芐西林、氯霉素、呋喃西林、嗎啡、苯巴比妥、阿托品等。 2．有些藥物對(duì)新生兒及早產(chǎn)兒而言（尤其在生后2周內(nèi)肝臟酶系統(tǒng)的發(fā)育未成熟），藥物不能很好的在肝內(nèi)進(jìn)行代謝，解毒作用緩慢而易出現(xiàn)毒性作用。如地西泮的半衰期成人為18小時(shí)，而早產(chǎn)兒為54小時(shí)；氯霉素不應(yīng)用于新生兒，以免產(chǎn)生“灰嬰綜合征”。 3.新生兒尤其未成熟兒的腎功能未完全發(fā)育成熟，腎小球的濾過(guò)率到3個(gè)月～1歲時(shí)才達(dá)到成人水平。腎小管分泌功能在新生兒時(shí)僅為成人的5%，藥物排出減少而在體內(nèi)蓄積，到6個(gè)月時(shí)才達(dá)到成人水平。由于各種原因而致急、慢性腎衰竭時(shí)，應(yīng)用藥物時(shí)要考慮到這一因素。 4.藥物在組織內(nèi)的分布隨年齡而異。以腦組織為例，年齡較幼者，腦內(nèi)巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素的濃度較年長(zhǎng)兒為高。不同年齡期對(duì)藥物的反應(yīng)也不相同，如新生兒的呼吸中樞對(duì)嗎啡的作用較為敏感，易出現(xiàn)呼吸抑制。 5.藥物對(duì)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育的影響。性腺激素可促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)，但最后卻使骨骺與骨干過(guò)早融合，影響最終身高；長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可造成生長(zhǎng)障礙；四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良。 6.兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要考慮到藥物之間的相互影響。 7．遣傳因素也可對(duì)藥物產(chǎn)生影響，如家庭中有G-6-PD缺乏癥者，對(duì)新出生的小兒要檢查是否有G-6-PD缺乏，否則不慎應(yīng)用某些藥物可導(dǎo)致溶血。 （三）乳母用藥 下列藥物可經(jīng)乳汁排出，如水楊酸鹽、苯巴比妥、抗甲狀腺藥物、阿托品、地西泮、溴化物、雌激素、口服避孕藥、利福平、四環(huán)素、紅霉索及其他一些抗生素。有些藥物在乳汁中的濃度甚至較乳母血中的濃度還高。因此乳母用藥時(shí)要考慮藥物對(duì)乳兒的影響。 （四）給藥方式 口服為首選方法，片劑可研碎加小量水后用小匙沿口角慢慢灌入口中，神志不清、昏迷者采用鼻飼法給藥。嬰幼兒因臀部肌肉較少，故肌注少用。新生兒鼻部和支氣管黏膜薄嫩、血管豐富，安乃近、腎上腺素稀釋后可分別作滴鼻和氣管內(nèi)給藥。小兒皮膚薄、體表面積相對(duì)大，外用藥容易被吸收，不能涂抹過(guò)多。有時(shí)在兒童急救中快速建立靜脈通路比較困難，此時(shí)可采取骨髓腔內(nèi)穿刺給藥。 （五）抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素在兒科臨床應(yīng)用時(shí)要慎重。 1.抗生素 長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可帶來(lái)一些不良后果，如藥物的副反應(yīng)、細(xì)菌耐藥、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)二重感染危及生命等。有些抗生素（如氨基糖苷類）對(duì)聽(tīng)力有影響，可造成藥物性耳聾，由于嬰兒對(duì)聽(tīng)力減退的主訴難以表達(dá)，一般的檢查也很難發(fā)現(xiàn)昕力異常，故應(yīng)用這類抗生素時(shí)一定要考慮到可能帶來(lái)的不良后果，更不應(yīng)對(duì)耳毒性抗生素采取聯(lián)合應(yīng)用。 2.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 主要用于：替代體內(nèi)產(chǎn)生不足及治療某些疾病。應(yīng)用時(shí)應(yīng)該特別注意以下幾點(diǎn)：①診斷未明確前不輕易使用；②細(xì)菌性感染時(shí)若需用腎上腺皮質(zhì)激素，必須在有效的抗生素控制感染的基礎(chǔ)上短期應(yīng)用；③病毒感染時(shí)盡量不用，如患有水痘或以前未患過(guò)水痘而最近接觸過(guò)水痘者，最好不用或停用腎上腺皮質(zhì)激素，若臨床上確實(shí)不允許停藥者，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察；④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的患兒，若因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素，最好加用抗結(jié)核藥物；⑤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的過(guò)程中出現(xiàn)應(yīng)激狀況（如嚴(yán)重感染、手術(shù)）時(shí)需增加劑量，防止危象出現(xiàn)。
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