疾病診斷的過(guò)程包括：詳細(xì)的病史采集，全面仔細(xì)的體格檢查，再輔以各種實(shí)驗(yàn)室檢查的資料，然后匯總，去偽存真，經(jīng)綜合性的分析后做出初步的診斷。若當(dāng)時(shí)診斷不十分明確，需經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的臨床觀察，補(bǔ)充病史，反復(fù)的體格檢查，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能做出最后的診斷。而正確的診斷是治療成功與否的關(guān)鍵所在。 兒科疾病的診斷要考慮到以下特點(diǎn)：①小兒（尤其嬰兒）不能正確的訴述病情，只有通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)所觀察到的現(xiàn)象；②小兒不合作，體格檢查時(shí)不能如成人那樣按順序地進(jìn)行，以致初學(xué)者常常遺漏檢查內(nèi)容；③小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，有些疾病的表現(xiàn)與成人不同，如嬰兒高熱時(shí)常常出現(xiàn)抽搐；④兒童的生理值與體格檢查的正常范圍與成人不同。 一、病史詢問(wèn)及記錄 獲得完整而正確的病史是兒科診療工作的重要環(huán)節(jié)。兒科病史詢問(wèn)有其特殊之處。嬰兒病史一般由成人提供，其精確性受到一定的限制。5～6歲以上的兒童，雖然自己能反映病痛之處及其程度，但事先要取得他的合作和信任，才能了解真情。由于多數(shù)情況下小兒的病史是由成人代訴，兒科醫(yī)師應(yīng)以同情及耐心的態(tài)度聽取家長(zhǎng)的病情介紹；除非離題太遠(yuǎn)，一般不必打斷；不要甩暗示性的方式提問(wèn)，因?yàn)檫@樣回答的結(jié)果有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假象。體格檢查完畢后可根據(jù)需要再補(bǔ)充詢問(wèn)有關(guān)病史。詢問(wèn)病史時(shí)要重點(diǎn)記錄內(nèi)容，但不是邊問(wèn)邊記全部聽寫；要不時(shí)的看望小兒，觀察小兒的精神狀態(tài)、呼吸、面色、走路姿勢(shì)及哭聲的響度。遇到危重病例，重點(diǎn)詢問(wèn)病史后進(jìn)行體格檢查，并做出處理，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問(wèn)。有時(shí)需引導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)其重要的臨床癥狀及其病情變化和用藥作詳細(xì)介紹。另外，醫(yī)師良好的儀表及和藹可親的態(tài)度將有助于取得患兒及家長(zhǎng)的信任和病史的采集。 1.姓名、性別、記錄日期、家庭地址、病史提供者與患兒的關(guān)系、病史可靠程度等。 2．年齡 根據(jù)出生日期正確計(jì)算。1個(gè)月以內(nèi)要寫明天數(shù)（如25天）；l歲以內(nèi)要記錄幾個(gè)月幾天（如8個(gè)月23天）；1歲以上要記錄幾歲幾個(gè)月（如3歲4個(gè)月）。 3.主訴 是指促使這次診病的主要原因和發(fā)病時(shí)間。主要癥狀突出、簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)不宜太多，一般不超過(guò)20個(gè)字。例如：“發(fā)熱3天，抽搐發(fā)作1次”。 4．現(xiàn)病史 詢問(wèn)本次發(fā)病情況。如果病程短可按發(fā)病日期逐日問(wèn)訊；如果病程較長(zhǎng)，可以按每個(gè)癥狀演變的情況逐一問(wèn)訊，最后加以歸納。原則是主次分明、條理清楚、語(yǔ)言簡(jiǎn)練。內(nèi)容包括： (l)癥狀：一般按照出現(xiàn)先后順序，記錄起病情況，描述誘因、發(fā)生發(fā)作時(shí)間、持續(xù)和間隔時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)、伴隨癥狀、緩解情況和發(fā)展趨勢(shì)，然后再記錄其他癥狀。對(duì)于嬰幼兒，要注意詢問(wèn)家長(zhǎng)是否觀察到某些特殊行為，因?yàn)槟承┨厥庑袨橥擒|體自覺癥狀的表現(xiàn)，如頭痛時(shí)打頭、腹痛時(shí)捧腹彎腰或陣發(fā)性哭鬧不安等。另外還應(yīng)注意小兒疾病癥狀�？煞夯婕岸鄠�(gè)系統(tǒng)，如高熱引起驚厥、呼吸道感染時(shí)出現(xiàn)消化道癥狀等。 (2)有鑒別意義的陰性癥狀也應(yīng)記錄。 (3)起病后精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等一般狀況有無(wú)改變。 (4)既往診治情況：如本次起病后曾到其他醫(yī)療單位就診，要詳細(xì)詢問(wèn)診療經(jīng)過(guò)，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法（尤其是藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間）及效果。 (5)詢問(wèn)近期有無(wú)傳染病接觸史。既有助于診斷，又能盡早隔離傳染病患兒。 5．個(gè)人史 指小兒生病前的一切經(jīng)歷，包括以下5項(xiàng)內(nèi)容，詢問(wèn)時(shí)根據(jù)不同年齡及不同疾病有所側(cè)重，3歲以內(nèi)小兒應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)出生史、喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史。 (1)出生史：患兒母親的妊娠情況和分娩過(guò)程如胎次、胎齡、分娩方式及過(guò)程，患兒出生時(shí)有無(wú)窒息、產(chǎn)傷，有無(wú)羊水吸入、臍帶繞頸、黃疸、青紫、出血等情況，Apgar評(píng)分，出生體重。母妊娠期有無(wú)疾�。ㄈ缬校⒁庠儐�(wèn)發(fā)生在妊娠哪一階段，用藥情況如何），妊娠反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)狀況，是否接受過(guò)放射線檢查，胎動(dòng)情況及是否有先兆流產(chǎn)。新生兒病歷應(yīng)將出生史寫在現(xiàn)病史開始部分。 (2)喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)時(shí)奶量是否能滿足嬰兒的生長(zhǎng)需要，何時(shí)斷奶。人工喂養(yǎng)兒要了解乳品種類、調(diào)制方式、喂乳量。添加輔助食品的時(shí)間、種類、次數(shù)、數(shù)量。是否添加魚肝油、鈣劑。目前的食欲、飲食習(xí)慣、是否偏食等。 (3)生長(zhǎng)發(fā)育史：3歲以內(nèi)或所患疾病與發(fā)育密切相關(guān)者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其體格和智力發(fā)育過(guò)程。嬰幼兒著重了解何時(shí)會(huì)抬頭、會(huì)笑、獨(dú)坐、獨(dú)走、叫人、出牙及前囟閉合時(shí)間等。年長(zhǎng)兒應(yīng)了解學(xué)習(xí)成績(jī)、性格，與家人和同學(xué)相處關(guān)系等。 (4)預(yù)防接種史：曾經(jīng)接種過(guò)的疫苗種類、時(shí)間和次數(shù)，是否有不良反應(yīng)。 (5)生活史：患兒的居住條件，生活是否規(guī)律，有無(wú)夜驚、遺尿、吮手指、屏氣發(fā)作、暴怒、孤僻及特殊的愛好，睡眠情況及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，是否經(jīng)常進(jìn)行戶外活動(dòng)，以及家庭周圍環(huán)境、有否飼養(yǎng)寵物等。 6.既往史 一般7歲以下患兒不需要對(duì)各系統(tǒng)疾病進(jìn)行回顧，只需詢問(wèn)一般健康情況和有關(guān)疾病史。既往健康還是多病，曾患過(guò)哪些疾病、患病的年齡，是否患過(guò)小兒常見的傳染病，有些傳染病與本次疾病有關(guān)，則更要詳細(xì)詢問(wèn)。例如本次患急性腎小球腎炎，可能是猩紅熱后引起，則要了解當(dāng)時(shí)出疹的情況，以及皮膚是否脫屑等，由此了解當(dāng)時(shí)對(duì)猩紅熱診斷的可靠性。還應(yīng)了解過(guò)去疾病的治療和手術(shù)情況，是否有后遺癥。有無(wú)外傷，有無(wú)食物或藥物過(guò)敏史。對(duì)7歲以上的患兒，完整病歷應(yīng)包括系統(tǒng)回顧。 7．家族史 父母的年齡、職業(yè)和健康狀況，是否近親結(jié)婚；母親歷次妊娠及分娩情況；家庭其他成員的健康狀況；家庭中有無(wú)其他人員患有類似疾��；有無(wú)家族性和遺傳性疾病；其他密切接觸者的健康狀況。 8．過(guò)敏史 應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患兒有無(wú)藥物、食物或其他過(guò)敏史。 詢問(wèn)及記錄病史時(shí)不要千篇一律，要結(jié)合病情而有所側(cè)重，例如診斷為營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)要重點(diǎn)詢問(wèn)喂養(yǎng)史；如診斷為發(fā)育落后，以上各項(xiàng)內(nèi)容均要詳細(xì)詢問(wèn)，盡量找出引起發(fā)育落后的原因；如果一位8-9歲的小兒因肺炎人院．但發(fā)育良好，學(xué)習(xí)成績(jī)尚可，則上述個(gè)人史內(nèi)容 只需扼要重點(diǎn)的了解。 二、體格檢查 （一）體格檢查的注意事項(xiàng) 體格檢查時(shí)醫(yī)師與患兒直接接觸，小兒可能要大哭大吵影響檢查，為了取得患兒的合作，盡量減少不良的刺激，醫(yī)師應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)： 1．利用詢問(wèn)病史的時(shí)間與患兒搞好關(guān)系。例如對(duì)他微笑，用手撫摸他，給他摸摸聽診器等以消除恐懼感，取得他的信任與合作。 2．檢查時(shí)態(tài)度和藹可親，手要溫暖，兩眼不要正視患兒以免引起驚惶。嬰兒可讓在親人懷抱里進(jìn)行檢查。當(dāng)檢查到身體某一部位而他表示抗拒時(shí)不要堅(jiān)持，可以放在最后。檢查過(guò)程中要注意保暖，不要過(guò)多地暴露身體的部位以免受涼。對(duì)年齡大的患兒要照顧其害羞心理和自尊心。 3．檢查的順序可根據(jù)年齡而定，尤其嬰兒不一定完全按照成人自上而下的步驟，可以先檢查皮膚、淋巴結(jié)、心、肺、腹等容易接受的部位，而比較不易接受的咽部檢查可以放在最后。如果哪一部位疼痛，該處也應(yīng)放在最后檢查。 4．如果患兒有明顯的畸形，該處的檢查與其他部位一樣，不能過(guò)分強(qiáng)凋，否則會(huì)引起孩子的窘困和不安（如果治療這種畸形則為例外）。 5.當(dāng)不能一次滿意地完成檢查項(xiàng)目時(shí)，可以讓小兒休息或入睡后再查。 6．對(duì)急癥病例，先重點(diǎn)進(jìn)行生命體征和與疾病有關(guān)的體格檢查，全面的檢查可放在病情穩(wěn)定之后。 7．體格檢查完畢后，應(yīng)該對(duì)小兒的合作表示贊許，以便今后取得更多的合作。 （二）體格檢查的項(xiàng)目 1．一般測(cè)量 除體溫、呼吸、脈搏、血壓外，小兒還應(yīng)測(cè)量身高（長(zhǎng)）、體重、頭圍、前囟大小、坐高、胸圍等。對(duì)身材異常的還要測(cè)量上、下部量及指距，有腹水時(shí)要測(cè)腹圍。 (1)體溫：可根據(jù)不同年齡和病情選擇測(cè)溫方法：①口溫：口表置于舌下3分鐘，正常不超過(guò)37.5℃，只適合于能配合的年長(zhǎng)兒；②腋溫：體溫表置于腋窩處夾緊上臂至少5分鐘，正常36～37℃，除了休克和周圍循環(huán)衰竭者外適用于各年齡組兒童；③肛溫：肛表插入肛門內(nèi)3～4cm，測(cè)溫3～5分鐘，正常為36.5～37.50C，較準(zhǔn)確，適用于病重及各年齡組的兒童。 (2)呼吸和脈搏：在小兒安靜時(shí)測(cè)量，年幼兒以腹式呼吸為主，可按小腹起伏計(jì)數(shù)。呼吸過(guò)快不易看清者可用聽診器聽呼吸音計(jì)數(shù)，或用少量棉花纖維貼近鼻孔邊緣，觀察其擺動(dòng)次數(shù)。年幼兒腕部脈搏不易捫及，可計(jì)數(shù)頸部或股動(dòng)脈搏動(dòng)。 各年齡組小兒呼吸和脈搏 年齡 | 呼吸 | 脈搏 | 呼吸：脈搏 |
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| <28天 | 40～45 | 120～140 | 1 : 3 | <1歲 | 30～40 | 110～130 | 1 : 3 ～1：4 | 1歲～ | 25～30 | 100～120 | 1 : 3 ～1：4 | 4歲～ | 20～25 | 80～100 | 1 : 4 | 8～14歲
| 18～20 | 70～90 | 1 : 4 |
(3)血壓：一般用汞柱血壓計(jì)，不同年齡的小兒應(yīng)選用不同寬度的袖帶，合適的袖帶寬度應(yīng)為1/2～2/3上臂長(zhǎng)度，過(guò)寬測(cè)得的血壓值偏低,過(guò)窄則偏高。對(duì)新生兒及小嬰兒可用監(jiān)護(hù)儀測(cè)量，亦可用“潮紅法”測(cè)量，即用2.5cm寬的袖帶，按一般測(cè)壓法縛于嬰兒的腕上或踝上，另以一薄橡膠布或松緊布，從遠(yuǎn)端開始緊裹其手或足，將血向上推壓，使局部呈蒼白色，然后充氣，使袋內(nèi)壓力超過(guò)估計(jì)的收縮壓，再去除手或足部的繃帶并緩慢放氣，使血壓計(jì)的壓力下降速度不超過(guò)每秒6～7mmHg(0.8～0.9kPa)，同時(shí)觀察手或足部突然潮紅之一剎那的壓力，此即為收縮壓。小兒年齡愈小血壓愈低，兒童時(shí)期正常收縮壓可按以下公式計(jì)算：血壓(mmHg)=[年齡（歲）×2]+80；舒張壓為收縮壓的2/3。一般只測(cè)任一上肢血壓即可，如疑為大動(dòng)脈炎或主動(dòng)脈縮窄的患兒，應(yīng)測(cè)四肢血壓。 2．一般狀況 主要通過(guò)望診而知，如生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)、神志狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、面色、有無(wú)脫水、特殊面容、體位等。 3. 皮膚 應(yīng)在自然光下檢查皮膚，否則黃疸易被忽略。應(yīng)注意皮膚的顏色，有無(wú)黃染（多食胡蘿卜、橘子后手足心皮胺發(fā)黃，但鞏膜不黃），有無(wú)色素減退或沉著，有無(wú)皮疹（斑疹、丘疹、皰疹）、血管瘤、紫癜或出血點(diǎn)、潰瘍、瘢痕、皮下結(jié)節(jié)等。要注意皮膚的彈性、溫濕度，是否有脫屑、水腫、出汗異常。注意頭發(fā)的多少、顏色、光澤度，有無(wú)脫發(fā)。指（趾）甲是否變脆、易于脫落。必要時(shí)測(cè)量皮下脂肪的厚度。 4. 淋巴結(jié) 一般只檢查下列部位：枕后、耳前、耳后、頸前、頸后、頜下、頦下、腋下、鎖骨上、肘上及腹股溝等處淺表的淋巴結(jié)。正常的淋巴結(jié)為分散、可活動(dòng)而且無(wú)壓痛，頦下、鎖骨上及肘上不應(yīng)摸到淋巴結(jié)。頸及腹股溝正常的淋巴結(jié)直徑在1cm以下，而其他部位正常的淋巴結(jié)直徑在0.5cm以下。檢查左側(cè)頸部淋巴結(jié)時(shí)頭應(yīng)轉(zhuǎn)向右，檢查右側(cè)時(shí)頭轉(zhuǎn)向左，這樣頸部淺表的淋巴結(jié)容易顯露或摸到。檢查頜下或頦下淋巴結(jié)時(shí)，頭向前略為低下，使局部肌肉放松，然后手指觸及二處的深部，逐漸外移。檢查一側(cè)腋下淋巴結(jié)時(shí)，檢查者一手將患兒該側(cè)上臂抬至水平位，另一手伸人腋窩，將深處的淋巴結(jié)推向側(cè)胸壁，這樣容易觸及。要記錄觸及淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、是否融合、有無(wú)壓痛。腫大的淋巴結(jié)可能由局部感染引起，也可能由全身疾病所致。 5．頭部 (l)頭面部：注意頭顱的大小、形狀、有無(wú)畸形，前后囟及顱縫的大小，顱骨有無(wú)軟化、缺損。腦積水時(shí)頭顱大，前額向前突出，囟門大而飽滿，顱縫分離，頭皮靜脈怒張，兩眼呈“落日征”。囟門早閉，頭圍增加速度極為緩慢，頭顱明顯縮小的多數(shù)為腦發(fā)育不全。有的5～6個(gè)月的正常嬰兒雖然前囟已閉，但是骨縫并未融合（完全融合要至12～15歲左右），頭圍仍屬正常。佝僂病時(shí)頭顱呈方形，前囟閉合延遲。囟門的大小以測(cè)量?jī)蓪?duì)邊中點(diǎn)的連接線長(zhǎng)度表示。正常嬰兒囟門平坦，顱內(nèi)壓增高時(shí)（如哭泣、腦膜炎、維生素A中毒等）囟門飽滿，脫水時(shí)囟門下陷。足月新生兒生后3個(gè)月內(nèi)按壓枕骨或頂骨邊緣時(shí)有輕度顱骨軟化的感覺為正常現(xiàn)象，不能認(rèn)為佝僂病。頭部聽診有時(shí)可聽到雜音，即血液流經(jīng)擴(kuò)張的靜脈；4歲以內(nèi)的正常小兒或有貧血者可昕到收縮期或連續(xù)性雜音；4歲以后聽到血管雜音者可能有血管畸形，尤其有動(dòng)靜脈瘤。 注意面部的表情，如苦笑面容見于破傷風(fēng)。面部?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱，哭泣時(shí)口角是否有歪斜，有些疾病時(shí)有眼距增寬。各鼻旁竇處是否有壓痛，如額竇的炎癥見于6歲以后，上頜竇炎見于2歲以后，而蝶竇的炎癥發(fā)生在3～4歲以后。 (2)眼：注意眼裂大小，眼球活動(dòng)情況，有無(wú)斜視，雙側(cè)瞳孔是否等大、對(duì)光反射如何；有無(wú)眼分泌物、眼球突出、震顫、眼瞼水腫及斜視；眼結(jié)膜有無(wú)充血，球結(jié)膜光滑程度，有無(wú)干燥征（Bitot斑）；鞏膜是否有黃染；角膜的透明度，有無(wú)潰瘍。新生兒及幼嬰常常兩眼緊閉，可將小兒豎直抱起，前后或左右擺動(dòng)頭部，通過(guò)前庭反射促使睜眼，完成上述項(xiàng)目的檢查。 (3)鼻：注意有無(wú)鼻翼翕動(dòng)、鼻出血，兩鼻孔是否通暢。如有分泌物應(yīng)記錄其性質(zhì)。當(dāng)有異物塞人鼻孔時(shí)，鼻部有壓痛并流出膿血樣分泌物。 (4)耳：注意耳的位置及耳廓的大小，耳位低（耳的上緣低于眼的水平）見于染色體疾病、先天性腎發(fā)育不全。聽力是否正常，外耳道有無(wú)分泌物、癤腫、異物或耵聹阻塞，耳屏處有無(wú)贅生物，耳前有無(wú)竇道。按壓嬰兒耳屏?xí)r有哭叫者可能該側(cè)中耳有炎癥，需用耳鏡檢查。高熱不退時(shí)要檢查外耳道鼓膜有無(wú)充血或流膿。 (5)口腔：口腔呼出的氣體有助于診斷，如呼出醋酮味提示有代謝性酸中毒，尿毒癥患兒呼出的氣體有氨味�？谇恍l(wèi)生差或有口腔及全身疾病時(shí)呼出的氣體有臭味。注意唇及口腔有無(wú)畸形如唇裂、腭裂。高腭弓見于平時(shí)用口呼吸者、染色體疾病及智能遲緩著。經(jīng)常用口呼吸可能有鼻塞或腺樣體增殖�？诮羌按讲坑袩o(wú)炎癥、糜爛、潰瘍；口腔黏膜是否光滑，有無(wú)出血點(diǎn)、麻疹黏膜斑（Koplik斑）或真菌感染；兩側(cè)腮腺管開口處有無(wú)紅腫、滲出物。注意舌的活動(dòng)度，經(jīng)常伸舌于口外見于21-三體綜合征及先天性甲狀腺功能低下；不能伸舌于口外者往往為舌系帶過(guò)短，伸舌時(shí)舌尖處有凹陷。舌系帶有潰瘍見于百日咳。伸舌時(shí)舌有無(wú)震顫。正常舌苔為薄白苔，如有剝苔并在其周圍繞灰白色邊緣者為地圖舌。注意舌面的皺紋。舌乳頭紅腫如楊梅狀為楊梅舌，可見于猩紅熱及川崎病。 正常3個(gè)月以內(nèi)的小兒有少量流涎。3個(gè)月以后大量流涎，要注意口腔黏膜或咽部是否有炎癥；出牙、腮腺炎、智能遲緩者亦常流口涎。 記錄出牙的數(shù)目，牙齒的排列、顏色，是乳牙還是恒牙，有無(wú)齲齒，牙齦是否紅腫、增生，有無(wú)出血。 （6)咽：咽部檢查為兒科檢查中一項(xiàng)重要內(nèi)容。咽部充血見于上呼吸道感染、咽扁桃體炎及咽炎。檢查咽部時(shí)常引起小兒不適，甚至惡心、嘔吐，故一般均放在最后。檢查時(shí)應(yīng)對(duì)光，光線要明亮，對(duì)合作的小兒囑其自己張口發(fā)出“啊……啊……”的聲音，用消毒的壓舌板先檢查口腔兩側(cè)的頰黏膜及上腭，然后壓舌板分別按壓兩側(cè)舌根部（與按壓舌中央相比，較少引起惡心、嘔吐），觀察兩側(cè)扁桃體（大小、滲出、假膜）、咽部、懸雍垂及咽后壁。 對(duì)不合作的嬰幼兒，往往將牙齒咬緊，家長(zhǎng)需固定患兒的雙手及頭部，檢查者不要強(qiáng)行將壓舌板自門齒中插入或撬開上下門齒以免將牙齒損傷，可以采取以下兩種方法：①用一手拇指及中指，置于小兒頰部?jī)蓚?cè)，稍稍用力向內(nèi)按壓迫使張口露齒；②壓舌板從口腔頰黏膜插入上下牙齒之間的間隙，然后稍稍用力下壓，在張口的一剎那觀察咽部的情況。 6.頸 注意頸部的姿勢(shì)。腦膜炎時(shí)呈角弓反張。咽后壁膿腫時(shí)，吞咽或側(cè)臥時(shí)頭向后仰；仰臥時(shí)哭吵并有呼吸困難。注意頸部皮膚是否有瘺管開口，甲狀腺舌囊腫的瘺管開口于舌骨下方至胸骨柄切跡之間的正中線上任一處，管口直徑約1～3mm，可有黏性分泌物。腮囊腫的瘺管開口于頸中線外側(cè)，舌骨以下，胸鎖乳突肌前緣的前方和鎖骨上方的一個(gè)區(qū)域范圍之內(nèi)。頸蹼多見于先天性卵巢發(fā)育不全的患兒。頸靜脈是否怒張。斜頸時(shí)要檢查胸鎖乳突肌是否有腫塊。注意頸部有無(wú)異常淋巴結(jié)，腫大的甲狀腺、腮腺、頜下腺及舌下腺。頸中線的囊性腫塊為甲狀腺舌囊腫，可隨伸舌動(dòng)作而上下移動(dòng)，而不能移動(dòng)的腫塊為皮樣囊腫。頸部皮下氣腫時(shí)有“握雪感”。頸項(xiàng)強(qiáng)直見于腦膜炎、頸周圍感染或頸椎脫位。氣管是否居中。甲狀腺腫大時(shí)局部可聽到血管雜音。 7．胸部 觀察兩側(cè)胸部是否對(duì)稱。新生兒的胸廓呈圓桶形，前后徑與橫徑相等。隨著年齡的增長(zhǎng)，胸廓逐漸成為扁平形，即橫徑大于前后徑。佝僂病時(shí)有雞胸、漏斗胸、郝氏溝( Harrison，s groove)、肋骨外翻等胸部體征。先天性心臟病心臟擴(kuò)大時(shí)左前胸突出。較大的兒童要注意乳房的發(fā)育，男該在12～13歲左右也出現(xiàn)暫時(shí)性、不對(duì)稱的乳房硬結(jié)，以后自行消退。 (l)肺部：包括視、觸、叩、聽。小兒的特點(diǎn)如下： 1)視診：注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度。2歲以內(nèi)以腹式呼吸為主．6歲以后為胸式呼吸。新生兒呼吸節(jié)律不齊，深淺度也不一，以未成熟兒更為突出。注意呼吸時(shí)兩側(cè)胸部擴(kuò)張是否對(duì)稱，比較兩側(cè)肋間隙的飽滿程度。 2)觸診：肋骨與肋軟骨交界處是否有串珠、壓痛�？梢岳脣雰嚎奁鼤r(shí)檢查語(yǔ)音震顫，胸腔積液時(shí)患側(cè)語(yǔ)音震顫降低。 3)叩診：嬰幼兒胸壁較薄，叩診時(shí)用力要輕，如果用力過(guò)大，可將濁音區(qū)掩蓋，對(duì)比兩側(cè)結(jié)果。正常小兒肺部的叩診為清鼓音，肝濁音界在右胸第4肋以下。大葉性肺炎時(shí)叩診力濁音，胸腔積液時(shí)叩診為實(shí)音，氣胸時(shí)叩診為鼓音。 4)聽診：聽診5時(shí)盡量保持小兒安靜，小兒應(yīng)取平臥或直立姿勢(shì)，有時(shí)姿勢(shì)不正，如頭轉(zhuǎn)向一側(cè)可以影響聽診的結(jié)果。小兒胸壁薄，呼吸音較成人響。正常小兒在喉、總氣管、胸骨上部及第一胸椎以上的脊柱旁可以聽到支氣管呼吸音。正常嬰兒在胸骨旁，年長(zhǎng)兒在胸骨柄及肩胛間上部可以聽到支氣管肺泡呼吸音。新生兒及衰弱的嬰兒，由于呼吸淺表，進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量極少，即使已患肺炎，于吸氣終末的細(xì)濕啰音亦不易聽到。小兒啼哭雖然影響體格檢查的結(jié)果，但在啼哭的間隙往往出現(xiàn)一次深吸氣，此時(shí)大量空氣進(jìn)入肺泡，肺炎時(shí)的細(xì)濕啰音反而容易聞及。胸部尤其在左側(cè)聽到腸蠕動(dòng)聲，提示有膈疝。 (2)心臟： 1)視診：應(yīng)仔細(xì)觀察左右胸廓是否對(duì)稱，心前區(qū)有無(wú)隆起。隆起部位在鎖骨中線內(nèi)側(cè)多為右心室增大；若在鎖骨中線外側(cè)隆起，多為左心室增大。正常心尖搏動(dòng)范圍不超過(guò)2～3cm2，肥胖嬰兒有時(shí)見不到心尖搏動(dòng)點(diǎn)。如果心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈、范圍擴(kuò)大提示心室增大。右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)彌散于心前區(qū)，有時(shí)可達(dá)到劍突下；左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)常較正常低1～2肋間，偏向左下。右位心時(shí)心尖搏動(dòng)可在右側(cè)。心尖搏動(dòng)減弱見于心包積液、縮窄性心包炎、心肌炎及心肌病時(shí)。 2)觸診：可進(jìn)一步明確心尖搏動(dòng)部位、強(qiáng)度及范圍。胸骨左緣第3～4肋間和劍突上部有明顯抬舉感，提示右心室肥厚；胸骨左緣第5～6肋間鎖骨中線外側(cè)有抬舉感者，提示左心室肥厚。胸骨左緣第2～3肋間有肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的激動(dòng)感，提示肺動(dòng)脈高壓。觸診時(shí)還需注意震顫發(fā)生的部位及時(shí)間（收縮期、舒張期或連續(xù)性），對(duì)雜音的來(lái)源和定位極有幫助。胸骨左緣第2肋間有收縮期震顫可見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；胸骨左緣第3～4肋間隙出現(xiàn)震顫可能是漏斗部狹窄或室間隔缺損：心尖區(qū)出現(xiàn)震顫提示二尖瓣病變。 3)叩診：可粗略估計(jì)心臟大小及有無(wú)移位。右側(cè)心界擴(kuò)大可能為心房擴(kuò)大或心包積液：左側(cè)心界擴(kuò)大多為左心室擴(kuò)大，少數(shù)亦可能為右心室擴(kuò)大。 小兒正常心臟濁音界 心臟濁音界 | 2歲以下 | 學(xué)齡前期 | 學(xué)齡期 | 絕對(duì)濁音界 | 上界 | 第3肋骨 | 第3肋骨 | 第4肋骨 |
| 左緣 | 接近鎖骨中線 | 左鎖骨中線與胸骨旁線之間 | 同左 |
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| 右緣 | 胸骨右緣 | 胸骨右緣 | 胸骨右緣 | 相對(duì)濁音界 | 上界 | 第3肋骨 | 第2肋間 | 第3肋間 |
| 左緣 | 左鎖骨中線外1cm | 左鎖骨中線外1cm | 乳線 |
| 右緣 | 右側(cè)胸骨旁線 | 右側(cè)胸骨旁線內(nèi) | 接近胸骨線 |
4)聽診：要注意心率、心律、心音及雜音。 心率和心律：心率的正常值隨年齡而異，超過(guò)最高值或低于最低值者均屬異常，應(yīng)進(jìn)一步檢查。注意心律是否規(guī)則，與呼吸周期有無(wú)關(guān)系，除正常的竇性心律不齊外，對(duì)心律不齊者要進(jìn)一步明確診斷。 心音：正常小兒肺動(dòng)脈瓣第二音較主動(dòng)脈瓣第二音響，吸氣時(shí)可有分裂；可聽到弱的第三心音(25%～30%)；常有竇性心律不齊，對(duì)2～3歲以后的小兒有時(shí)可聽到功能性雜音。 異常的心音，如第一心音亢進(jìn)見于心動(dòng)過(guò)速、高血壓、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及二尖瓣狹窄。有時(shí)第一心音被響亮的收縮期雜音所隱沒。如有收縮噴射喀喇音出現(xiàn)在心臟基底部，提示肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓；若出現(xiàn)在心尖區(qū)提示二尖瓣關(guān)閉不全如二尖瓣脫垂癥。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈壓力增高，常見于左向右分流的先天性心臟病，特別是伴有梗阻性肺動(dòng)脈高壓及原發(fā)性肺高壓癥者；主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，主要見于高血壓。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱見于肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥等；主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱見于主動(dòng)脈瓣狹窄。若吸氣及呼氣均能在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽到分裂則為病理性，出現(xiàn)于房間隔缺損、右束支傳導(dǎo)阻滯的息兒。單一的第二心音常見于永存動(dòng)脈干、重型法洛四聯(lián)癥、三尖瓣狹窄、大血管錯(cuò)位及艾森曼格綜合征。若第二心音出現(xiàn)寬分裂，提示右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈狹窄或房間隔缺損。第三心音亢進(jìn)伴心動(dòng)過(guò)速即舒張期奔馬律，提示嚴(yán)重的心肌疾患。第四心音（即心房心音）的出現(xiàn)常提示心房極度擴(kuò)大，見于三尖瓣下移畸形。 雜音：注意雜音的性質(zhì)、時(shí)限、響度、部位及傳導(dǎo)方向。需要鑒別雜音是功能性還是器質(zhì)性，是先天性還是后天性。小兒功能性雜音常在發(fā)熱、興奮、神經(jīng)緊張或活動(dòng)后出現(xiàn)增強(qiáng)。小兒尤其是新生兒期出現(xiàn)雜音可能是由于生理變化或暫時(shí)性的二、三尖瓣關(guān)閉不全所致，而并不表示有先天性心臟病。有的先天性心臟病在新生兒時(shí)期不一定出現(xiàn)雜音，如完全性大血管錯(cuò)位、完全性肺靜脈異位回流。 在二尖瓣區(qū)有收縮期雜音為二尖瓣關(guān)閉不全的重要體征；心前區(qū)第3～4肋間的收縮期雜音見于室間隔缺損、右心室漏斗部狹窄等；肺動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期雜音見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、艾森曼格綜合征等；收縮期雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)見于主動(dòng)脈瓣狹窄。 舒張期雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要體征；在肺動(dòng)脈瓣區(qū)見于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；在二尖瓣區(qū)見于二尖瓣狹窄；在三尖瓣區(qū)見于三尖瓣狹窄。 連續(xù)性雜音常見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，以肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，且以收縮期成分為主，常伴有震顫。 心外雜音如心包摩擦音見于急性心包炎 功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別 項(xiàng)目 | 功能性 | 器質(zhì)性 | 先天性 | 后天性 | 部位 | 胸骨左緣第2～4肋間肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部 | 胸骨左緣第2～4肋間多見 | 心尖區(qū)多見 | 時(shí)間 | 收縮期 | 收縮期為主 | 收縮期或舒張期 | 性質(zhì) | 柔和、吹風(fēng)樣、低音調(diào)，不 伴震顫 | 粗糙、響亮,常伴震顫 | 吹風(fēng)樣或隆隆樣,可半震顫 | 響度 | Ⅱ級(jí)以下 | Ⅱ～Ⅳ級(jí) | Ⅲ級(jí)以上 | 與體位改變關(guān)系 | 明顯 | 不明顯 | 不明顯 | 傳導(dǎo) | 不傳導(dǎo) | 向頸部、心尖區(qū)及背部傳導(dǎo) | 多向腋下及背部傳導(dǎo) |
(2)觸診：腹部觸診時(shí)取仰臥位，雙下肢屈曲使腹肌松弛。如有腹痛，應(yīng)先從正常部位開始觸診，逐漸移向腹痛或壓痛部位，并注意腹肌的緊張度及面部的表情。一個(gè)壓痛點(diǎn)的確定有時(shí)需要多次的證實(shí)才能肯定。還應(yīng)注意是否有反跳痛。 8．腹部 腹部檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作輕柔。若小兒合作可先檢查腹部，如果一直哭鬧，可利用哭聲后的吸氣間隙進(jìn)行腹部的觸診。 (l)視診：注意腹部的形態(tài)、大小、膨隆與否、腹壁靜脈是否怒張。新生兒要檢查臍部情況，如臍帶是否已脫落，有無(wú)滲出或炎癥，臍輪是否紅腫；嬰兒期注意有無(wú)臍疝。反復(fù)嘔吐時(shí)應(yīng)觀察腹部有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。 檢查肝、脾的大小時(shí)，手指邊緣或手指尖應(yīng)自臍的水平開始逐漸向上。深吸氣時(shí)橫膈下降，當(dāng)肝、脾的邊緣觸及手指邊緣或指端時(shí)即有清楚的感覺，查得肝、脾的大小。6歲以下的小兒，肝臟可在肋緣下1～2cm處捫及，質(zhì)地軟而無(wú)壓痛。3個(gè)月以內(nèi)脾臟在肋緣下剛可捫及認(rèn)為屬正常。腫大的脾要與游離肋區(qū)別，非常大的脾臟常�？蓲屑扒雄E。捫及肝、脾時(shí)應(yīng)記錄其大小、質(zhì)地、邊緣的銳鈍、有無(wú)壓痛及表面光滑度等等。 小兒膀胱充盈時(shí)可在恥骨上摸到，如果不能肯定可囑其排尿后再查。經(jīng)常便秘的小兒可在左下腹捫及糞塊，不能肯定時(shí)通便后再檢查。檢查腎臟時(shí)用雙手觸診法，一手放在腰背部向上托起，另一手放在腹部相應(yīng)處，在吸氣時(shí)常可觸及腎臟的下端。 (3)叩診：腹部叩診可以確定膨隆的腹部是積氣還是積液。有腹水時(shí)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。 （4)聽診：正常情況下每10～30秒鐘可聽到腸鳴音一次。腸鳴音亢進(jìn)可見于腸梗阻，消失可見于腸麻痹。 9．背部及脊柱 腰骶部正中線有無(wú)囊性腫塊膨出（可能是脊膜或脊髓脊膜膨出）、毛發(fā)增多、皮膚凹陷（相應(yīng)部位可能有隱性脊柱裂）或竇道（該處可能有瘺管與蛛網(wǎng)膜下腔相通）。脊柱是否有前凸、側(cè)凸或后凸，記錄脊柱活動(dòng)隋況。 10.四肢 注意四肢的長(zhǎng)短、粗細(xì)、兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)畸形如“O”形腿、“X”形腿、馬蹄內(nèi)翻、馬蹄外翻足等。各關(guān)節(jié)是否腫脹、畸形，活動(dòng)度如何。肌肉的張力、肌力，有無(wú)假性肥大。有無(wú)杵狀指（趾）。掌紋、指紋對(duì)判斷某些疾病如21-三體綜合征有幫助；足底紋對(duì)判斷新生兒的成熟度有幫助。 11.肛門及生殖器 有腹痛、胃腸道癥狀（如便秘、便血等）時(shí)應(yīng)檢查肛門有無(wú)畸形，有無(wú)肛裂、肛門瘺管、肛周膿腫，必要時(shí)做肛門指檢。外生殖器的檢查應(yīng)注意是否有兩性畸形、尿道下裂、鞘膜積液、腹股溝斜疝、包莖及隱睪等，大陰唇是否遮住小陰唇，陰毛分布的范圍，睪丸及陰莖的大小有助于判斷青春期發(fā)育的階段。 12.神經(jīng)系統(tǒng) 一般疾病時(shí)要進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)檢查除前述的神志、對(duì)外界反應(yīng)、瞳孔大小及對(duì)光反射外，還應(yīng)包括： (l)腦膜刺激征：包括是否有頸抵抗、Kernig征、Brudzinski征。3～4個(gè)月以內(nèi)的嬰兒由于屈肌緊張，Kernig征可以陽(yáng)性，但無(wú)病理價(jià)值。 (2)神經(jīng)反射：生理反射如肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、踝反射、腹壁反射、提睪反射等；病理反射如Babinski征。正常嬰兒的腹壁反射及提睪反射可能陰性，肌腱反射略為亢進(jìn)。2歲以內(nèi)Babinski征陽(yáng)性還屬正常，但一側(cè)為陽(yáng)性、另一側(cè)為陰性則有臨床價(jià)值；2歲以后陽(yáng)性具有病理意義。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 根據(jù)入院前所進(jìn)行的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查的結(jié)果經(jīng)整理后記錄。 四、病史分析 根據(jù)病史、體格檢查陽(yáng)性結(jié)果及有價(jià)值的檢驗(yàn)結(jié)果以摘要的形式予以總結(jié)，提出初步的診斷及診斷依據(jù)以及需要與其鑒別診斷的疾病及鑒別要點(diǎn)。
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