一、軟骨發(fā)育不全 軟骨發(fā)育不全(achondroplasia)是一種由于軟骨內(nèi)骨化缺陷的先天性發(fā)育異常，主要影響長骨，臨床表現(xiàn)為特殊類型的侏儒——短肢型侏儒，智力及體力發(fā)育良好。本病為常染色體顯性遺傳。軟骨發(fā)育不全又稱胎兒型軟骨營養(yǎng)障礙(chondrodystrophia fetalis)、軟骨營養(yǎng)障礙性侏儒(chondrodystrophic dwarfism)等。 本病基本的病理改變發(fā)生在軟骨化骨過程，長骨縱向生長受阻，而膜內(nèi)化骨過程不受影響，故骨的粗細(xì)正常，但因長度減短而相對變粗。骨骺軟骨細(xì)胞可發(fā)生及增殖，但不能進(jìn)行正常的鈣化與骨化，因而骨端增大。 【臨床表現(xiàn)】 表現(xiàn)為明顯生長落后。胎兒娩出時(shí)即可見其身體長度正常而肢體較短，這種差別以后逐漸明顯，肢體近端如肱骨及股骨比遠(yuǎn)端骨更短。至成人期，平均身高男性為13lcm±5.6cm，女性為124cm±5.9cm。 患者頭顱增大，有的患者有輕度腦積水，穹隆及前額突出，馬鞍形鼻梁，扁平鼻、厚嘴唇、舌伸出（在嬰兒）。胸椎后突，腰椎前突，以后者為明顯。骶骨較水平使臀部特征性的突出。胸腔扁而小，肋骨異常的短。手指粗而短、分開，�？梢姷�4、5指為一組，第2、3指為一組，拇指為一組，似“三叉戟”形。下肢呈弓形，走路有滾動步態(tài)。智力發(fā)育正常。 【X線表現(xiàn)】 1．顱蓋大，前額突出，頂骨及枕骨亦較隆突，但顱底短小，枕大大孔變小而呈漏斗型，其直徑可能只有正常人的1/2 。 2．長骨變短，骨干厚，髓腔變小，骨骺可呈碎裂或不齊整。下肢弓形，腓骨長于脛骨，上肢尺骨長于橈骨。 3．椎體厚度減少，但脊柱全長的減少要比四肢長度的減少相對少很多。自第1腰椎至第5腰椎，椎弓間距離逐漸變小。脊髓造影可見椎管狹小，有多處椎間盤后突。 4．骨盆狹窄，髂骨扁而圓，各個(gè)徑均小，髖臼向后移，接近坐骨切跡，有髖內(nèi)翻，髖臼與股骨頭大小不對稱。肋骨短，胸骨寬而厚。肩胛角不銳利，肩胛盂淺而小。 【鑒別診斷】診斷一般不難。不典型的病例，需與其他原因所引起的生長落后相區(qū)別。 1．軟骨發(fā)育不良( hypochondroplasia) 表現(xiàn)不太明顯，頭顱正常。 2．軟骨-外胚層發(fā)育不全(chondro-ectodermal dysplasia) 即Ellis van Creveld綜合征，為短肢型侏儒，伴有胸部畸形和心臟病變，并指、指甲、牙齒發(fā)育不良。肢體縮短的部位常發(fā)生在遠(yuǎn)段骨骼。 3．脊柱-骨骺發(fā)育不全(spondylo-epiphyseal dysplasia) 亦為短肢型侏儒，常有近端大關(guān)節(jié)的破壞，顱骨正常，脊椎椎體變扁，椎體骨化中心互相吻合，胸廓發(fā)育不良如鈴形。 4．佝僂病及克汀病 佝僂病有典型的臨床及X線表現(xiàn)，容易區(qū)別；而克汀病常伴有智力低下。 【預(yù)后】 成年后可以勝任輕體力工作，但身材矮小且不對稱，肢體短。少數(shù)患者由于枕大孔變小而發(fā)生腦積水。椎管狹窄的發(fā)生率可達(dá)40%，大部分在腰椎。偶有在頸椎或胸椎，造成對神經(jīng)根或脊髓產(chǎn)生壓迫作用，需作椎板切除術(shù)減壓，或做椎間孔擴(kuò)大術(shù)。偶有因下肢畸形而作截骨者。 對本病尚無特殊治療方法。 二、成骨不全 成骨不全(osteogenesis imperfecta,OI)又稱脆骨病(brittle bone disease)、原發(fā)性骨脆癥(idiopathic osteopsathyrosis)、骨膜發(fā)育不良(periosteal dysplasia)等，是一種遺傳異質(zhì)性結(jié)締組織病。其特征為骨脆性增加、骨質(zhì)疏松，即使輕微外傷甚至沒有外傷也會發(fā)生骨折。此外還表現(xiàn)為肌無力、關(guān)節(jié)松弛、骨骼畸形及其他結(jié)締組織異常如藍(lán)鞏膜、耳聾等。臨床表現(xiàn)差異很大，有的很輕微，有的則是致命性的。 本病大多數(shù)病例是由于編碼I型膠原的2個(gè)基因 COLIAI.COLIA2)之一發(fā)生錯(cuò)義突變或重排所致。除Ⅲ型為常染色體隱性遺傳，其他為常染色體顯性遺傳。本病無性別、種族、文化差異，我國發(fā)病率為3/100 000。 【臨床分型】 結(jié)合臨床、放射學(xué)及遺傳學(xué)表現(xiàn)，本病分為以下幾型，其中Ⅱ、Ⅲ兩型與新生兒關(guān)系密切。 1．I型 又稱Eddowes綜合征，是4型中的最輕型，其發(fā)生率為l/30 000。特點(diǎn)是骨折發(fā)生相對較少，肢體畸形輕微。有明顯藍(lán)鞏膜，青春期后骨骼進(jìn)行性變性，有膝外翻、平足伴跖內(nèi)翻、脊柱后側(cè)凸等，身高正�；蛏园�。聽力喪失發(fā)生率高，主要發(fā)生在青年期，但也發(fā)生在兒童早期。牙本質(zhì)發(fā)育不全。 2．Ⅱ型 又稱夫羅利克綜合征(Vrolik syndrome)，為最嚴(yán)重的類型。常早產(chǎn)或死產(chǎn)，小于胎齡。深藍(lán)色或灰色鞏膜，多發(fā)性骨折導(dǎo)致長骨縮短彎曲，肋骨串珠，肋架變小而狹窄。除骨骼異常外，還有神經(jīng)學(xué)改變，特別是靜脈周圍鈣化與成神經(jīng)細(xì)胞遷移受損。 3．Ⅲ型 又稱埃-洛二氏綜合征(Ekman-Lobstein syndrome)。發(fā)病率約為l/200 000。 本型是經(jīng)過圍生期成活下來的最嚴(yán)重的類型，嚴(yán)重者易與Ⅱ型混淆。2/3患兒出生時(shí)有多發(fā)性骨折，但長骨不呈壓縮狀，無Ⅱ型所見的嚴(yán)重的胸廓畸形，無肋骨串珠，多為適于胎齡兒。常出現(xiàn)雞胸或漏斗胸、大頭。鞏膜為白色、微藍(lán)色、紫色或灰色�？梢蚣怪笸箓�(cè)彎、壓縮性骨折而致心肺合并癥死亡，存活至成人者呈侏儒狀，生存期可能會縮短。 4．Ⅳ型 嚴(yán)重程度介于I型與Ⅲ型之間。鞏膜為白色，但亦可見藍(lán)色。無聽力受損。骨質(zhì)疏松，骨脆性增加程度輕重不一，有或無骨折史，但有長骨、脊柱彎曲畸形。長骨的彎曲程度較Ⅲ型輕。不同于I型的是：患者有中到重度生長落后�？赡苡醒辣举|(zhì)發(fā)育不全、韌帶松弛。生存期不受影響。 5．V型及Ⅵ型 常染色體顯性遺傳，并非I型膠原基因突變所致，基因突變不明。V型在骨折或手術(shù)部位有增生性骨痂形成，臂骨間膜鈣化限制了前臂旋轉(zhuǎn)。Ⅵ型是一種中重度的脆骨病，比Ⅳ型患者更易發(fā)生骨折，骨折發(fā)生于4～18個(gè)月。鞏膜呈白色或微藍(lán)色，所有牙本質(zhì)均發(fā)育不全。所有患者均發(fā)生脊椎壓縮性骨折，而沒有佝僂病的放射學(xué)改變。 【臨床表現(xiàn)】 各型患者基本上都有骨折和骨畸形，但各型間、甚至同型患者間表現(xiàn)不一、輕重不同。共同特點(diǎn)為： 1．多發(fā)性骨折和骨畸形 輕微的外傷甚至沒有外傷也會發(fā)生骨折。嚴(yán)重型者在出生時(shí)即有多處骨折。骨折大多為青枝型，移位少，疼痛輕，愈合快，依靠骨膜下成骨完成，因而常不被注意而造成畸形連接。長骨及肋骨為好發(fā)部位。多次骨折所造成的畸形又進(jìn)一步減少了骨的長度。青春期過后骨折逐漸減少。 2．藍(lán)鞏膜 約占90%以上。是由于患者的鞏膜變?yōu)榘胪该�，可以看到其下方脈絡(luò)膜的顏色的緣故。鞏膜的厚度及結(jié)構(gòu)并無異常，其半透明是由于膠原纖維組織的性質(zhì)發(fā)生改變所致。 3．耳聾 常到11～40歲出現(xiàn)，約占25%，可能因耳道硬化，附著于卵圓窗的鐙骨足板因骨性強(qiáng)直而固定所致，但亦有人認(rèn)為是聽神經(jīng)出顱底時(shí)受壓所致。 4．關(guān)節(jié)過度松弛 尤其是腕及踝關(guān)節(jié)。是由于肌腱及韌帶的膠原組織發(fā)育障礙所致。還可以有膝外翻、平足。有時(shí)有習(xí)慣性肩脫位及橈骨頭脫位等。肌肉薄弱。 5．頭面部畸形 嚴(yán)重的顱骨發(fā)育不良者，在出生時(shí)頭顱有皮囊感。以后頭顱寬闊，頂骨及枕骨突出，兩顳球狀膨出，額骨前突，雙耳被推向下方，臉成倒三角形。有的患者伴腦積水。 6．牙本質(zhì)發(fā)育不全 呈黃色或藍(lán)灰色透光牙，易齲變、磨損及破裂。對乳齒損壞比恒齒重。 7．生長落后 有不同程度發(fā)育落后，加之脊柱及下肢多發(fā)性骨折畸形愈合所致。 8．其他膠原組織受侵犯表現(xiàn) 皮膚光滑菲薄易破損，血管脆性增加，并發(fā)肺炎、主動脈瓣細(xì)小、二尖瓣脫垂等。 【X線表現(xiàn)】 主要為普遍性骨質(zhì)稀疏及多發(fā)骨折。Ⅱ、Ⅲ型嚴(yán)重，最多出生時(shí)骨折有百余處。 在長骨表現(xiàn)為細(xì)長，骨小梁稀少，呈半透光狀，皮質(zhì)菲薄如鉛筆畫。髓腔相對變大，嚴(yán)重時(shí)可有囊性變。骨兩端膨大呈杵狀，可見有多處陳舊性或新鮮骨折。有的已經(jīng)畸形連接，骨干彎曲。有一些畸形是因肌肉附著處牽拉所致，如髖內(nèi)翻、股骨及脛骨呈弓形。某些患者在骨折后會形成豐富的球狀骨痂，其數(shù)量之多、范圍之廣，易誤診為骨肉瘤。另有一些患者的骨皮質(zhì)較厚，稱“厚骨型”，少見。顱骨鈣化延遲，骨板變薄，雙顳骨隆起，前囟寬大，巖骨相對致密，顱底扁平。乳齒鈣化不佳，恒齒發(fā)育尚可。椎體變薄，呈雙凹形，骨小梁稀少，椎間盤呈雙凸形代償性膨大，可以有脊柱側(cè)彎或后突畸形。肋骨從肋角處向下彎曲，�？梢姸嗵幑钦�。骨盆呈三角形，盆腔變小。 【治療及預(yù)后】 目前沒有滿意的藥物。治療原則為慎防骨折、盡量恢復(fù)活動度與功能。理療與鍛煉尤為重要。 Ⅱ型幾乎全部在圍生期或嬰兒早期死亡，Ⅲ型30%在1歲內(nèi)死亡。雙親之一為成骨不全者后代發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為50%，而雙親正常者后代的再顯危險(xiǎn)率為2%～5%。
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