診斷 一.診斷方法 新生兒全身各系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)嘔吐癥狀，對(duì)嘔吐的病因診斷須密切結(jié)合病史，母親的孕產(chǎn)史，喂養(yǎng)史，仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，以及密切觀察嘔吐的情況，加以全面分析，才能得出明確的診斷。 1、發(fā)病日齡 生后幾小時(shí)內(nèi)嘔吐多見(jiàn)于咽下綜合征，第一次喂奶后嘔吐要注意有無(wú)食管閉鎖，生后幾天內(nèi)嘔吐多為先天性消化系統(tǒng)畸形和生產(chǎn)性顱腦損傷，晚期新生兒嘔吐以喂養(yǎng)不當(dāng)和感染性疾病多見(jiàn)。 2、嘔吐性質(zhì) (1)溢乳：溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時(shí)神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過(guò)程，大多數(shù)表現(xiàn)為喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角邊。 (2)典型嘔吐：具備有上述嘔吐動(dòng)作的三個(gè)步驟，臨床最多見(jiàn)，主要見(jiàn)于非梗阻性消化道疾病，消化道外感染性疾病等。 (3)噴射性嘔吐：為劇烈的典型嘔吐，大量胃內(nèi)容物由口鼻噴涌出，見(jiàn)于各種顱內(nèi)病變和消化道高位梗阻。 3、嘔吐物內(nèi)容 (1)嘔吐物不含胃酸和乳凝塊：應(yīng)考慮食管梗阻性疾病。 (2)嘔吐物含有膽汁：一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含有膽汁時(shí)，提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。 (3)糞性嘔吐物：見(jiàn)于低位器質(zhì)性腸梗阻。 (4)血性嘔吐物或嘔血：見(jiàn)于新生兒自然出血癥，全身出血性疾病，嚴(yán)重的感染性疾病，以及少見(jiàn)的先天性胃壁肌層缺損等。 4、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 消化道的病變部位越高，嘔吐距離進(jìn)食后發(fā)生的時(shí)間越短，食管和賁門疾病，通常于進(jìn)食過(guò)程中或進(jìn)食后立即發(fā)生，消化道外疾病所致的嘔吐與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系。 5、嘔吐與體位的關(guān)系 胃食管返流，食管裂孔疝，胃扭轉(zhuǎn)等，常在臥位時(shí)嘔吐明顯，改變體位可以緩解，消化道梗阻，顱腦病變時(shí)嘔吐與體位沒(méi)有明顯的聯(lián)系。 6、伴隨癥狀和體征 應(yīng)注意是否有其它消化道癥狀，如腹痛，腹瀉，胎便排出延遲，便秘，便血等，有無(wú)全身癥狀，如精神狀態(tài)，食欲，生長(zhǎng)發(fā)育，發(fā)熱，哭鬧等情況。 7、母親的孕產(chǎn)史 母親孕早期的感染，有可能影響胚胎的分化和發(fā)育，形成消化道和全身多臟器的畸形，羊水過(guò)多提示胎兒消化道閉鎖，產(chǎn)時(shí)的宮內(nèi)窘迫和窒息，可以造成顱腦損傷，引起嘔吐。 8、喂養(yǎng)史 應(yīng)詢問(wèn)喂奶情況，母親和新生兒的服藥史，喂養(yǎng)不當(dāng)可以引起嘔吐。 9、體格檢查 (1)全面檢查：除一般情況外，要做好全面體格檢查，要注意有無(wú)肛門閉鎖，有無(wú)心肺和神經(jīng)系統(tǒng)異常或其他畸形。 (2)腹部檢查：注意有無(wú)腹脹及腹脹部位，全腹脹提示低位性腸梗阻，或麻痹性腸梗阻，上腹脹，下腹空虛提示高位腸梗阻，但有時(shí)由于嘔吐劇烈或脫水，雖為高位腸梗阻可無(wú)腹脹，此外還應(yīng)觀察有無(wú)胃蠕動(dòng)波及腸型，能否觸及腸塊，以及腸鳴音是否正常。 (3)直腸指檢：對(duì)無(wú)胎便排出的患兒應(yīng)作肛門指檢，先天性巨結(jié)腸患兒在肛門指檢后常呈爆破性排出較多的氣體和胎便，脂糞性便秘在肛檢后帶出胎糞可使癥狀緩解，檢查時(shí)用小指涂油或肥皂液后緩緩進(jìn)入，以防引起肛門裂傷。 10、輔助檢查 (1)鼻胃管檢查 是一種簡(jiǎn)單有效的檢查上消化道畸形的方法，當(dāng)遇到母親羊水過(guò)多，或出生后短期內(nèi)嬰兒出現(xiàn)口吐螃蟹樣泡沫時(shí)，應(yīng)該在產(chǎn)房?jī)?nèi)下鼻胃管檢查，正常時(shí)鼻胃管能夠順利進(jìn)入胃內(nèi)，并抽出少量液體，如鼻胃管下降受阻或從口腔或鼻腔內(nèi)折返回來(lái)，提示食管閉鎖。 (2)X線檢查 ①腹部透視和攝片：腹部透視和攝片是新生兒嘔吐時(shí)最常用的診斷方法，為了更好地觀察脹氣的腸曲和液平，應(yīng)該采用立位透視和攝片，也可以采用側(cè)位水平投照法攝片。 正常新生兒出生后15～60分鐘，腸道內(nèi)氣體可到達(dá)空腸，2～3小時(shí)到達(dá)回腸，3小時(shí)后到結(jié)腸，5～6小時(shí)后橫結(jié)腸，降結(jié)腸均有氣體分布，出生24 小時(shí)后胃，小腸，結(jié)腸均有氣體分布，正常新生兒腸道內(nèi)氣體比兒童多，且小腸內(nèi)氣體較多，氣體多不能視為腸梗阻的表現(xiàn)，主要應(yīng)該觀察腸道氣體分布情況，有無(wú) 脹氣的腸曲和液平，根據(jù)脹氣腸曲的形態(tài)和分布情況，可以推測(cè)梗阻性疾病的性質(zhì)和部位，還應(yīng)該重視腸道氣體出現(xiàn)的時(shí)間，如生后24小時(shí)直腸內(nèi)仍無(wú)氣體，往往 提示腸道梗阻性疾病，腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離散氣體，提示胃腸道穿孔，腸腔或腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化影，有助于胎糞性腸梗阻和胎糞性腹膜炎的診斷。 ②鋇餐或鋇灌腸檢查：可以觀察食管，胃和腸道的形態(tài)和功能，對(duì)消化道疾道德敗壞的診斷有重要價(jià)值，疑有胃腸道完全性梗阻或穿孔的新生兒，禁用鋇劑造影，疑有食管閉鎖或食管氣管瘺者可用水溶性碘劑造影，并于造影后及時(shí)將造影劑吸出。 ③超聲檢查：超聲檢查對(duì)腹水的探查，腹部腫物部位和性質(zhì)的診斷，腹腔內(nèi)游離氣體的存在等，都具有很高的敏感性和特異性，對(duì)膽總管囊腫，腎上腺皮質(zhì)增生癥，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病的診斷方面都優(yōu)于X線檢查，現(xiàn)在，肥大性幽門狹窄的超聲檢查已經(jīng)基本取代了鋇餐檢查，超聲檢查不僅可以觀察到胃腸道的某些改變，而且能直接觀察肝膽系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)等改變及其對(duì)消化道的影響，對(duì)嘔吐病因的診斷有很大幫助。 ④胃鏡 新生兒常需在全身麻醉下進(jìn)行，臨床應(yīng)用較少，胃鏡檢查可以對(duì)粘膜充血，出血，水腫，潰瘍，瘢痕，腫瘤和先天畸形等情況進(jìn)行直接的觀察，對(duì)某些食管，胃部疾病具有確診意義。 二.診斷要點(diǎn)和分析 嘔吐的原因非常復(fù)雜，只有在詳細(xì)地詢問(wèn)病史，全面的體格檢查和必要的輔助檢查之后，才能作出初步診斷，總體上要從兩方面考慮：第一，嘔吐的原發(fā)病是屬于消化系統(tǒng)本身的疾病還是消化系統(tǒng)以外的疾病。第二，嘔吐的原因是屬于功能性病變所致還是器質(zhì)性病變所致。 首先應(yīng)該根據(jù)新生兒的臨床表現(xiàn)確定是哪個(gè)系統(tǒng)發(fā)生了病變，如神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)的疾病多屬于非器質(zhì)性嘔吐，可以按照各系統(tǒng)疾病處理原則治療。 如果屬于消化系統(tǒng)疾病，主要根據(jù)嘔吐的特點(diǎn)，時(shí)間和嘔吐物的性狀，以及嘔吐伴隨的癥狀，進(jìn)行進(jìn)一步定位。 1、上消化道 食管和賁門疾病時(shí)，嘔吐物中無(wú)膽汁和乳凝塊，常伴有溢孔和吞咽困難，多在生后第一天或進(jìn)食后短其內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，先天性上消化道閉鎖時(shí)常伴有羊水過(guò)多，胃和幽門疾病時(shí)，嘔吐物為乳塊或乳水，可混有血液，但不會(huì)出現(xiàn)膽汁，上消化道疾病時(shí)，鋇餐或胃鏡檢查大部分會(huì)得出明確的診斷。 2、中消化道 中消化道病變時(shí)出現(xiàn)的嘔吐物都含有膽汁，生后早期出現(xiàn)嘔吐，腹脹不明顯或僅有胃型，提示病變?cè)诳漳c上段，嘔吐物為黃綠色糞便樣物質(zhì)，腹脹明顯，則病變多在空腸下段和回腸。 3、下消化道 主要表現(xiàn)為便秘和腹脹，可見(jiàn)到粗大的腸型，有時(shí)能觸及到糞塊，嘔吐常在生后一周出現(xiàn)，嘔吐物為糞便樣物質(zhì)，病變大多在乙狀結(jié)腸，直腸或肛門，手指肛查和鋇餐灌腸有助于診斷。 鑒別功能性嘔吐或器質(zhì)性嘔吐：嘔吐發(fā)生的時(shí)間，嘔吐的特點(diǎn)，嘔吐物的性狀，嘔吐與飲食關(guān)系等，對(duì)嘔吐定性的診斷具有參考價(jià)值，嘔吐出現(xiàn)早，嘔吐較重，嘔吐頑固，嘔吐物中含有膽汁，血液和糞便，又有明顯的消化道以外的癥狀和體征時(shí)常為功能性嘔吐。 鑒別機(jī)械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻：機(jī)械性梗阻時(shí)腹脹伴有明顯的腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞氣過(guò)水音，新生兒可以表現(xiàn)為陳發(fā)性哭鬧，嘔吐后哭鬧可暫時(shí)緩解，麻痹性腸梗阻時(shí)，腹脹但腸型不清，腸鳴音減弱或消失，新生兒往往沒(méi)有哭鬧，而表現(xiàn)為痛苦呻吟貌，但是，新生兒表現(xiàn)不典型，尤其是早產(chǎn)兒缺乏特異性的表現(xiàn)，這就要求臨床醫(yī)生密切觀察病情變化，及時(shí)做出正確的處理。 4、胃鏡 新生兒常需在全身麻醉下進(jìn)行，臨床應(yīng)用較少，胃鏡檢查可以對(duì)粘膜充血，出血，水腫，潰瘍，瘢痕，腫瘤和先天畸形等情況進(jìn)行直接的觀察，對(duì)某些食管，胃部疾病具有確診意義。
鑒別診斷 1.溢乳和嘔吐 首先確定是溢乳還是嘔吐。 (1)溢乳：新生兒溢乳比較常見(jiàn)，但溢乳沒(méi)有神經(jīng)反射參與，不屬于真正的嘔吐，溢乳的原因與食管彈力組織和肌肉發(fā)育不完善有關(guān)，溢乳多發(fā)生在喂奶后不久，乳汁從口角邊溢出，量少，喂奶后體位改變可引起溢乳，小兒一般情況好。 (2)嘔吐：有神經(jīng)反射參與，乳汁常從口，鼻涌出，量多。 2.喂養(yǎng)不當(dāng)和疾病引起 (1)喂養(yǎng)不當(dāng)：喂養(yǎng)不當(dāng)引起新生兒嘔吐非常多見(jiàn)，有喂養(yǎng)不當(dāng)史，新生兒一般情況較好，改進(jìn)喂養(yǎng)方法后嘔吐可停止。 (2)疾病引起：除嘔吐外，有其他伴發(fā)癥狀和體征，原發(fā)疾病不解除，嘔吐不易止住，且影響小兒發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況。 3.各種病因的鑒別 (1)定位：根據(jù)嘔吐發(fā)生的時(shí)間，嘔吐特點(diǎn)，嘔吐物，是否有腹脹，腸型，便秘等情況，初步判斷消化道疾病的位置。 ①上消化道疾�。簢I吐出現(xiàn)時(shí)間早，嘔吐物為乳汁或乳凝塊，不含膽汁，腹脹不明顯。 ②下消化道疾�。荷�1～2天即嘔吐，嘔吐物含較多膽汁，腹脹不明顯，提示病變?cè)谑改c或空腸上段，如嘔吐物含黃綠色糞便樣物質(zhì)，腹部有較細(xì)的腸型和腸蠕動(dòng)，提示病變?cè)诳漳c下段或回腸，而直腸病變的嘔吐，常發(fā)生在出生3天以后，嘔吐物含棕色糞便樣物質(zhì)，腹脹明顯，腸型較粗大，可觸及糞塊。 (2)定性：為使嘔吐原發(fā)病得到及時(shí)治療，要鑒別是內(nèi)科疾病還是外科疾病所致。 ①內(nèi)科疾�。簢I吐癥狀不劇烈，嘔吐次數(shù)不頻繁，嘔吐物常不含膽汁或糞便，有較明顯的消化系統(tǒng)以外的癥狀和體征，常提示嘔吐為內(nèi)科疾病所致。 ②外科疾�。簢I吐出現(xiàn)早，頻繁，較劇烈，嘔吐物含膽汁，血液或糞便，伴脫水和電解質(zhì)紊亂，常提示嘔吐為外科疾病所致。 (3)進(jìn)一步檢查：對(duì)嘔吐原發(fā)病的位置和性質(zhì)有初步判斷后，應(yīng)及時(shí)做進(jìn)一步的檢查，以明確診斷。 ①消化道影像學(xué)檢查：對(duì)消化道先天畸形，對(duì)腸道炎癥，腸梗阻等診斷，鑒別診斷有很大的幫助。 ②腦脊液和頭顱B超或CT檢查：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱內(nèi)出血或其他占位病變可做出診斷，鑒別診斷。 ③內(nèi)分泌及遺傳代謝�。喝缫雅懦�，中樞神經(jīng)等疾病，而患兒仍然頻繁嘔吐，應(yīng)進(jìn)一步做內(nèi)分泌和代謝方面檢查，如血氨，血糖等，以助診斷，鑒別診斷。
|
