新生兒窒息(neonatal asphyxia)是指生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸而導致低氧血癥和混合性酸中毒。其發(fā)病率國內(nèi)約為2.l%～6.5%，是導致新生兒死亡及小兒致殘的主要疾病之一。 【病因】凡能導致胎兒或新生兒缺氧的各種因素均可引起窒息。 1.孕婦疾病 ①缺氧：呼吸功能不全、嚴重貧血及CO中毒等；②胎盤功能障礙：心力衰竭、血管收縮（如妊娠高血壓綜合征）、低血壓等。此外，年齡≥35歲或<16歲及多胎妊娠等窒息發(fā)生率較高。 2．胎盤異常 前置胎盤、胎盤早期剝離和胎盤老化等。 3. 臍帶異常 臍帶受壓、脫垂、繞頸、打結(jié)、過短和牽拉等。 4. 胎兒因素 ①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②某些畸形：如后鼻孔閉鎖、肺膨脹不全、先天性心臟病等；③宮內(nèi)感染：如神經(jīng)系統(tǒng)受損；④呼吸道阻塞：如胎糞吸人等。 5. 分娩因素 難產(chǎn)，高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位，產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及催產(chǎn)藥使用不當?shù)取?span lang="EN-US"> 【病理生理】正常新生兒應于生后2秒開始呼吸，5秒后啼哭，10秒到1分鐘出現(xiàn)規(guī)律呼吸。新生兒窒息其本質(zhì)為缺氧。 1.缺氧后的細胞損傷 (l)可逆性細胞損傷：缺氧首先是線粒體內(nèi)氧化磷酸化發(fā)生障礙，ATP產(chǎn)生減少甚至停止，從而使葡萄糖無氧酵解增強、細胞毒性水腫及細胞內(nèi)鈣超載發(fā)生。若此階段能恢復血流灌注和供氧，上述變化可完全恢復，一般不留后遺癥。 (2)不可逆性細胞損傷：長時間或嚴重缺氧導致線粒體形態(tài)異常和功能變化，細胞膜損傷及溶酶體破裂。此階段即使恢復血流灌注和供氧，上述變化亦不可完全恢復，存活者多遺留后遺癥。 (3)血流再灌注損傷：復蘇后，由于血流再灌注可導致細胞內(nèi)鈣超載和氧自由基增加，從而引起細胞損傷的進一步加重。 2．窒息的發(fā)展過程 (l)原發(fā)性呼吸暫停(primary apnea)：缺氧初期，機體出現(xiàn)代償性血液重新分配。由于兒茶酚胺分泌增如和其選擇性血管收縮作用，使肺、腎、消化道、肌肉及皮膚等器官的血流量減少，而腦、心及腎上腺的血流量增加。此時由于缺氧而導致的呼吸停止，即原發(fā)性呼吸暫停。表現(xiàn)為肌張力存在，心率先增快后減慢，血壓升高，伴有發(fā)紺。若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復自主呼吸。 (2)繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea)：若缺氧持續(xù)存在，在原發(fā)性呼吸暫停后出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時表現(xiàn)為肌張力消失，周身皮膚蒼白，心率和血壓持續(xù)下降。此階段已對清理呼吸道和物理刺激無反應，需正壓通氣方可恢復自主呼吸。 臨床上有時難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，為不延誤搶救，均可按繼發(fā)性呼吸暫停處理。 【臨床表現(xiàn)】 1．胎兒宮內(nèi)窘迫 早期有胎動增加，胎心率≥160次／分；晚期則胎動減少（<20次/12小時），甚至消失，胎心率<100次7分；羊水混有胎糞。 2.窒息程度判定 Apgar評分是臨床評價出生窒息程度的經(jīng)典而簡易的方法。①評價時間：分別于生后1分鐘、5分鐘和1O分鐘進行。②內(nèi)容：包括皮膚顏色(appearance)、心率(pulse)、對刺激的反應(grimace)、肌張力(activity)和呼吸(respiration)。③評價標準：每項0～2分，總共lO分。1分鐘Apgar評分8～10為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。④評估的意義：1分鐘評分反映窒息嚴重程度，5分鐘及10分鐘評分除反映窒息嚴重程度外，還可反映窒息復蘇的效果及幫助判斷預后。⑤注意事項：應客觀、快速及準確進行評估；胎齡小的早產(chǎn)兒成熟度低，雖無窒息，但評分較低；孕母應用鎮(zhèn)靜藥等，評分可較實際的低。 3．并發(fā)癥 由于窒息程度不同，發(fā)生器官損害的種類及嚴重程度各異。常見并發(fā)癥有如下幾種：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血；②呼吸系統(tǒng)：胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征及肺出血等；③心血管系統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害、持續(xù)性肺動脈高壓等；④泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死（ATN)、腎功能不全及腎靜脈血栓形成等；⑤代謝方面：低血糖或高血糖，低血鈣及低鈉血癥等；⑥消化系統(tǒng)：應激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。 【輔助檢查】對宮內(nèi)缺氧胎兒，胎頭露出宮口時取頭皮血進行血氣分析，以估計宮內(nèi)缺氧程度。生后應檢測動脈血氣、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標。 【治療與預防】復蘇(resuscitation)必須分秒必爭，由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師合作進行。 1．復蘇方案 采用國際公認的ABCDE復蘇方案。①A(airway)清理呼吸道；②B(breathing)建立呼吸；③C(circulation)恢復循環(huán)；④D(drugs)藥物治療；⑤E(evaluation and environment)評估和環(huán)境（保溫）。其中評估和環(huán)境（保溫）貫穿于整個復蘇過程中。 執(zhí)行ABCD每一步驟的前后，應對評價指標即呼吸、心率（計數(shù)6秒鐘心率然后乘10）和皮膚顏色進行評估。根據(jù)評估結(jié)果做出決定，執(zhí)行下一步復蘇措施，即應遵循：評估→決定→操作→再評估→再決定→再操作，如此循環(huán)往復,直到完成復蘇。 嚴格按照A-B-C-D步驟進行復蘇，其順序不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復蘇，少數(shù)則需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需要A、B、C及D步驟才可復蘇。復蘇過程中應用純氧（目前證據(jù)尚不足以證明空氣復蘇的有效性）。 2．復蘇步驟 將出生新生兒置于預熱的自控式開放式搶救臺上，設置腹壁溫度為36.50C。用溫熱毛巾揩干頭部及全身，以減少散熱；擺好體位，肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部輕微伸仰，然后進行復蘇。 (l)清理呼吸道(A)：如羊水清或稍渾濁，應立即吸凈口和鼻腔的黏液，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，故應先吸口腔，后吸鼻腔。如羊水混有胎糞，吸凈口腔和鼻腔分泌物后心率<1OO次／分，無自主呼吸，肌張力低，應立即氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞。 
吸引先口腔后鼻腔 (2)建立呼吸(B)：包括觸覺刺激和正壓通氣。①觸覺刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底1～2次或沿長軸快速摩擦腰背皮膚1～2次。如出現(xiàn)正常呼吸，心率>1OO次／分，膚色紅潤可繼續(xù)觀察。②正壓通氣：經(jīng)觸覺刺激后無規(guī)律呼吸建立或心率<1OO次／分，應用面罩和復蘇囊進行正壓通氣，通氣頻率40～60次/分，吸呼之比為1：2，壓力20～40cmH20(2.0～3.9kPa)，以胸廓起伏適中和聽診呼吸音正常為宜。若面罩正壓通氣30秒后，仍無規(guī)律性呼吸或心率<1OO次/分，需進行氣管插管正壓通氣。 
拍打及彈足底 (3)恢復循環(huán)(C)：即胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30秒后，心率<60次/分或心率在60～80次/分，應在繼續(xù)正壓通氣的條件下，同時進行胸外心臟按壓。通常采用雙拇指或中、示指按壓胸骨體下1/3處，頻率為120次/分，按壓深度為胸廓前后徑的1/3。 (4)藥物治療 (D)：①腎上腺素：經(jīng)過胸外心臟按壓30秒后，心率仍然<80次/分或為0，應立即給予1：10 000腎上腺素0.1～0.3 ml/kg，靜推或氣管內(nèi)注入，5分鐘后可重復一次。②擴容劑：如有急性失血或伴有有效血容量不足表現(xiàn)時，應給予擴容劑如生理鹽水或全血、血漿和5%白蛋白等，劑量為每次1Oml/kg，靜脈輸注。③碳酸氫鈉：如疑似或血氣分析證實代謝性酸中毒存在時，在保證通氣的條件下，給予5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖液后靜脈推注。④多巴胺：應用上述藥物后，仍有循環(huán)不良者可加用多巴胺，開始劑量為2～5ug/(kg.min)靜脈滴注，以后根據(jù)病情可增加劑量。⑤納洛酮：如窒息患兒的母親產(chǎn)前4小時內(nèi)用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)痛藥，應給予納洛酮，每次0.1mg/kg，靜脈或肌內(nèi)注射，也可氣管內(nèi)注入。 
摩擦后背
|
|   | | 雙指法（胸外心臟按壓） |
拇指法（胸外心臟按壓） | |
【預防】 1.加強圍生保健，及時處理高危妊娠。 2.加強胎兒監(jiān)護，避免宮內(nèi)胎兒缺氧。 3.監(jiān)測臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)。 4.推廣復蘇技術(shù)，培訓接產(chǎn)人員。 5．各級醫(yī)院產(chǎn)房內(nèi)需配備復蘇設備，高危妊娠分娩時必須有掌握復蘇技術(shù)的人員在場。 3.復蘇后的監(jiān)護和轉(zhuǎn)運 復蘇后需監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、血氣、血糖和電解質(zhì)等。如并發(fā)癥嚴重，需轉(zhuǎn)運到NICU治療，轉(zhuǎn)運中需注意保溫、監(jiān)護生命指標和予以必要的治療。
|
