小兒腹瀉(infantile diarrhea)是一組由多病原、多因素引起的，以大便次數(shù)增多和大便性狀異常為主要表現(xiàn)的兒童常見疾病，又稱腹瀉病( diarrhea disease)。根據(jù)病因分為感染性和非感染性兩類。發(fā)病人群多在6個月～2歲的嬰幼兒,1歲以內(nèi)約占半數(shù)。是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的常見原因之一。在我國隨著兒童營養(yǎng)狀況及醫(yī)療條件的改善，本病死亡率已經(jīng)明顯下降，但其發(fā)病率仍然較高，是我國重點防治的小兒疾病之一。 【易感因素】嬰幼兒時期容易發(fā)生腹瀉病主要與下列因素有關(guān)： 1.消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟 表現(xiàn)為胃酸和消化酶分泌較少，消化酶活力低下，對食物的耐受力較差，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化。 2．生長發(fā)育快 所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，且嬰兒食物以液體為主，進(jìn)入量較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重，加之嬰兒時期神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差，容易發(fā)生腸道功能紊亂， 3.機體防御功能較差 ①嬰兒胃酸偏低（乳汁尤其是牛乳可中和胃酸，使酸度更為降低），胃排空較快，對進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力減弱；②血液中免疫球蛋白(尤其是1gM、IgA)和胃腸道S1gA均較低，對感染的防御能力較差。 4．腸道菌群失調(diào) 正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群或由于濫用抗生素等，均可使腸道正常菌群的平衡失調(diào)易患腸道感染。 5．人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子（SIgA、乳鐵蛋白等）、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體，此類活性物質(zhì)有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有某些上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。 【病因】 l.感染因素 腸道內(nèi)感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，前兩者多見，尤其是病毒。 (l)病毒感染：①輪狀病毒(rotavirus，RV)：是嬰幼兒秋冬季腹瀉最常見的病原，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家20%～70%5歲以下的嬰幼兒都感染過輪狀病毒，發(fā)展中國家每年大約有800 000名患兒死于輪狀病毒腹瀉。輪狀病毒屬呼腸病毒科RV屬，常溫下存活7個月，耐酸故不能被胃酸破壞。由11個基因片段組成，分別編碼6個結(jié)構(gòu)蛋白和6個非結(jié)構(gòu)蛋白，非結(jié)構(gòu)蛋白4(NSP4)近來被證實是一種腸毒素，與輪狀病毒腸炎發(fā)病機制有關(guān)。營養(yǎng)狀況對輪狀病毒發(fā)病危險影響不大，改善衛(wèi)生條件對輪狀病毒的預(yù)防并不十分有效。②諾沃克病毒(Norwalk virus)：多侵犯年長兒童與成年人。③其他病毒：如杯狀病毒、柯薩奇病毒、�？刹《尽⑾俨《�、星狀病毒、冠狀痛毒等也可引起腹瀉，但不是主要病原。 (2)細(xì)菌感染（不包括法定傳染病）： 1)致腹瀉大腸桿菌：根據(jù)引起腹瀉的大腸桿菌不同致病毒性和發(fā)病機制，將已知菌株分為5大組。①致病性大腸桿菌(enteropathogenic E coli，EPEC)：為最早發(fā)現(xiàn)的致腹瀉性大腸桿菌。EPEC侵入腸道后，黏附在腸黏膜上皮細(xì)胞，引起腸黏膜微絨毛破壞，皺襞萎縮變平，黏膜充血、水腫而致腹瀉，可累及全腸道。②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic E coli，ETEC)：黏附在小腸上皮刷狀緣，在細(xì)胞外繁殖，產(chǎn)生不耐熱腸毒素(labile toxin，LT)和耐熱腸毒素(stable toxin，ST)，引起腹瀉。③侵襲性大腸桿菌(enteroinvasive E coli，EIEC)：直接侵入小腸黏膜引起炎癥反應(yīng),也可黏附和侵入結(jié)腸黏膜，導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞炎癥和壞死，引起痢疾樣腹瀉。該菌與志賀菌相似，兩者O抗原有交叉反應(yīng)。④出血性大腸桿菌(enterohemorrhagic E .coli，EGEC)：黏附于結(jié)腸產(chǎn)生與志賀桿菌相似的腸毒素,（vero毒素），引起腸黏膜壞死和腸液分泌，致出血性腸炎，可引起溶血尿毒綜合征。⑤黏附-集聚性大腸桿菌( enteroadherent-aggregative E．Coli，EAEC)：以集聚方式黏附于小腸下段和結(jié)腸黏膜致病，不產(chǎn)生腸毒素，亦不引起組織損傷。 2)空腸彎曲菌(campylobacterjejuni)：與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種，95%～99%彎曲菌腸炎是由胎兒彎曲菌空腸亞種（簡稱空腸彎曲菌）所引起。致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸黏膜，引起侵襲性腹瀉。某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。 3）耶爾森菌( Yersinia)：除侵襲小腸、結(jié)腸黏膜外，還可產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。 4)其他：沙門菌（主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌）；長期使用抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、金黃色葡萄球菌腸炎、銅綠假單胞菌腸炎和變形桿菌腸炎發(fā)生。 (3)真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒以白色念珠菌(candida albicans)多見。 (4)寄生蟲：常見為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等引起急性或慢性腸炎。 腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮膚感染或急性傳染病時，有時亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀。腸道外感染導(dǎo)致腹瀉的機制可能與發(fā)熱、感染源釋放的毒素、抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致腸道菌群紊亂或病原體（主要是病毒）同時感染腸道有關(guān)。 2.非感染因素 (1)飲食因素：①喂養(yǎng)不當(dāng)可引起腹瀉，多見于人工喂養(yǎng)兒，主要是由于喂養(yǎng)不定時、飲食量不當(dāng)或食物成分不適宜，如突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品；果汁，特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉：②過敏性腹瀉，如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹馮；③原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。 (2)氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱大量出汗使消化液分泌減少；或由于口渴飲奶過多，增加消化道負(fù)擔(dān)等，均可能誘發(fā)消化功能紊亂性腹瀉。 【發(fā)病機制】導(dǎo)致腹瀉癥狀產(chǎn)生的機制有：腸腔內(nèi)存在著大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì) “滲透性”腹瀉；腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 “分泌性”腹瀉；炎癥所致的液體大量滲出 “滲出性”腹瀉；及腸道蠕動增加 “腸道功能異常性”腹瀉等。但臨床上不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。 1.感染性腹瀉 病原微生物多隨污染的食物或飲水進(jìn)入消化道，亦可通過污染的日用品、手、玩具或帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主防御功能的強弱、感染微生物量的多少及其毒力（黏附性、產(chǎn)毒性、侵襲性、細(xì)胞毒性等），其中黏附能力對于引起腸道感染至關(guān)重要，無黏附力，就無法定植在腸道而致病。 （1)病毒性腸炎：病毒性腸炎的發(fā)病機制，以輪狀病毒為例，病變主要在十二指腸和空腸，病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞上復(fù)制，使細(xì)胞發(fā)生空泡樣變性和壞死，其微絨毛腫脹，排列紊亂和變短，受累的腸黏膜上皮細(xì)胞脫落，遺留不規(guī)則的裸露病變，固有層淋巴細(xì)胞浸潤，致使小腸黏膜吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉。同時，發(fā)生病變的腸黏膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足且活性降低，使食物中糖類消化不全而積滯在腸腔內(nèi)，并被細(xì)菌分解成小分子的短鏈有機酸，使腸液的滲透壓增高。微絨毛破壞亦造成載體減少，上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運功能障礙，水和電解質(zhì)進(jìn)-步喪失。 (2)細(xì)菌性腸炎：腸道感染的病原菌小同．發(fā)病機制辦不同。 1)腸毒索性腸炎：由各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌引起的分泌性腹瀉，典型的細(xì)菌有霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒索性大腸桿菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌等。腸毒素引起的腸炎發(fā)病機制以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例，當(dāng)細(xì)菌侵入腸道后，借黏附因子黏附在小腸黏膜上皮細(xì)胞上，進(jìn)行繁殖產(chǎn)生毒素，但不侵入腸黏膜產(chǎn)生病理性變化。細(xì)菌在腸腔內(nèi)釋放兩種腸毒素，即不耐熱腸毒素(labile toxin，LT)和耐熱腸毒素(stable toxin，ST)，LT與小腸上皮細(xì)胞膜上的受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶，致使三磷酸腺苷( AtP)轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷(cAMP)，cAMP增多后即抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl+和水，并促進(jìn)腸腺分泌Cl-; ST則通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷(GTP)轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥苷(cGMP)，cGMP增多后亦使腸上皮細(xì)胞減少Na+和水的吸收、促進(jìn)Cl-分泌。兩者均使小腸液總量增多，超過結(jié)腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉，排出大量水樣便，導(dǎo)致患兒脫水和電解質(zhì)紊亂。 2)侵襲性腸炎：各種侵襲性細(xì)菌感染可引起滲出性腹瀉，如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等均可直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，使腸黏膜充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤引起滲出甚至潰瘍等病變。患兒排出 含有大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞的黏液膿血便，以及出現(xiàn)全身中毒癥狀。結(jié)腸由于炎癥病變而不能充分吸收來自小腸的液體，并且某些致病菌還會產(chǎn)生腸毒素，故亦可發(fā)生水樣腹瀉。一般都有發(fā)熱、腹痛，甚至里急后重等癥狀。 2.非感染性腹瀉 主要是由飲食不當(dāng)引起，當(dāng)進(jìn)食過量或食物成分不恰當(dāng)時，消化過程發(fā)生障礙，食物不能被充分消化和吸收而積滯在小腸上部，使腸腔內(nèi)酸度降低，有利于腸道下部的細(xì)菌上移和繁殖。食物發(fā)酵和腐敗，即內(nèi)源性感染，使消化功能更為紊亂。分解產(chǎn)生的短鏈有機酸（如乙酸、乳酸等）使腸腔內(nèi)滲透壓增高（滲透性腹瀉）；腐敗性毒性產(chǎn)物如胺類可刺激腸壁，使腸蠕動增加導(dǎo)致腹瀉，進(jìn)而發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂；毒性產(chǎn)物被吸收入血循環(huán)后，可出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀。 【臨床表現(xiàn)】不同病因引起的腹瀉，臨床表現(xiàn)和臨床過程各有其特點。故在腹瀉病診斷程序中需考慮病程、疾病輕重及可能的病原。 1.按病程分期 (l)急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。 (2)遷延性腹瀉：病程2周～2個月。 (3)慢性腹瀉：病程在2個月以上。 2.按病情分類 腹瀉的共同臨床表現(xiàn)： (1)非感染性因素和非侵襲性細(xì)菌感染引起的腹瀉： 1)輕型：無脫水及中毒癥狀，僅表現(xiàn)胃腸道癥狀。多為飲食因素及腸道外感染所致。主要表現(xiàn)為食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)略為增多，每次大便量不多，稀薄，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。大便鏡檢可見脂肪滴。 2)中型：有輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。腸道內(nèi)感染比較多見，多由腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。起病可急可緩，有溢奶、嘔吐，大便每天1O次以內(nèi)，稀薄，呈黃色或黃綠色，稍有酸味，可有低熱，如嘔吐、腹瀉加重則出現(xiàn)輕至中度脫水癥狀或輕度中毒癥狀。 3)重型：有重度脫水或有明顯中毒癥狀。多數(shù)由腸道內(nèi)感染引起，也可由輕型或中型逐漸加重發(fā)展而來。常急性起病，主要 表現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀和嘔吐、腹瀉造成明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀�；純喝砬闆r較差，高熱或體溫不升，常有煩躁不安，進(jìn)而精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識模糊，甚至休克、昏迷。 胃腸道癥狀：腹瀉轉(zhuǎn)成重型時，腹瀉頻繁，大便每日1O余次至數(shù)10次，多數(shù)為10～20次，大便水分增多，為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便，每次大便量自數(shù)毫升至數(shù)十毫升不等。鏡下可見多數(shù)脂肪球，嚴(yán)重者偶見紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞�；純菏秤拖拢Ｓ袊I吐，個別嚴(yán)重者可吐咖啡色液體，體重很快下降，明顯消瘦。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：由于腹瀉與嘔吐使體液丟失及攝人量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度的（輕、中、重度）脫水。由于腹瀉患兒丟失的消化道液中所含水和電解質(zhì)的比例不同，從而引起體液滲透壓的改變，即等滲、低滲或高滲性脫水，從而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。 代謝性酸中毒：發(fā)生原因有：①腹瀉時丟失大量堿性物質(zhì)；②進(jìn)食少，腸吸收不良，攝入熱止不足，使脂肪分解增加，酮體生成增多；③脫水時血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織灌注不良和缺氧，無氧酵解增多，乳酸堆積；④脫水時腎血流量不足，腎功能減退，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)等。絕大多數(shù)患兒都有不同程度的酸中毒，脫水愈重，酸中毒也愈重。 低鉀血癥：由于胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉時會丟失大量鉀鹽(腹瀉時大便中含鉀量約為17. 9mmol／L±11.8mmol/L)；進(jìn)食少，鉀的攝入量不足；以及腎臟保鉀功能比保鈉差，缺鉀時仍有一定量鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉病時常有不同程度的缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，尿少而致鉀排出量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原時消耗鉀等因素使血鉀迅速下降，當(dāng)血清鉀低于3.5mmol/L時，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。 低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大便中丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，尤其見于腹瀉較久和活動性佝僂病患兒。但是脫水、酸中毒時由于血液濃縮、離子鈣增多等原因，可不出現(xiàn)低鈣的癥狀，待脫水、酸中毒糾正后離子鈣減少，出現(xiàn)低血鈣癥狀（手足搐搦和驚厥）。極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐，用鈣劑治療無效時應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。 (2)侵襲性細(xì)菌性腸炎：臨床癥狀與細(xì)菌性痢疾相似，常見惡心、嘔吐、腹痛、頻瀉、排黏液膿血便和發(fā)熱等全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。大便顯微鏡檢查有大量白細(xì)胞和不同數(shù)量的紅細(xì)胞，有時見吞噬細(xì)胞。 3.幾種常見類型腸炎的臨床特點 (l)輪狀病毒腸炎：輪狀病毒為小兒秋、冬季腹瀉最常見的病原。多發(fā)生在6～24個月嬰幼兒，4歲以上者少見。呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞口途徑傳播，也可通過呼吸道感染而致病。潛伏期1～3天，起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。病初1～2天常先發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉。大便次數(shù)多，每日多在10次以內(nèi)，少數(shù)達(dá)數(shù)十次，黃色或淡黃色，糞便含水分多，呈水樣或蛋花樣，無腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快，自然病程約3～8天，少數(shù)較長。近年報道，輪狀病毒感染亦可侵犯多個臟器，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥等；50%左右患兒出現(xiàn)血清心肌酶譜異常，提示心肌受累。 大便顯微鏡檢查偶有少量白細(xì)胞，輪狀病毒感染后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最長可達(dá)6天，所以病毒檢測在3天內(nèi)進(jìn)行陽性率較高。但病毒分離較困難，目前多用EＬISA法檢測病毒抗原，或PCR及核酸探針技術(shù)檢測病毒抗原。血清抗體一般在感染后3周上升，抗體檢測僅用于回顧性調(diào)查。 (2)諾沃克病毒性腸炎：主要發(fā)病季節(jié)為9月至次年4月，發(fā)病年齡為1～10歲，多見于年長兒。多為糞口傳播，或人-人之間傳播。潛伏期1～2天，起病急慢不一�？捎邪l(fā)熱、呼吸道癥狀，表現(xiàn)為輕重不等的腹瀉和嘔吐，伴有腹痛，大便量中等，為稀便或水樣便。病情重者體溫較高，伴有乏力、頭痛、肌肉痛等。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)1～3天。病初l～2天經(jīng)大便排出的病毒最多，發(fā)病后3天則不易檢出病毒。糞便及周圍血象檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)。 (3)大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，以5～8月份為多。 １)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，輕癥僅大便次數(shù)稍增多，性狀輕微改變，排泄幾次稀便后即痊愈。病情較重者則腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣大便，顯微鏡檢查可有少量白細(xì)胞�？砂l(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，常伴嘔吐，但多無發(fā)熱及全身癥狀。一般病程3～7天，亦可較長。 2)致病性大腸桿菌腸炎：癥狀與產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎相似。 3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期13～24小時。起病急，高熱，腹瀉頻繁，大便黏凍樣含膿血。常伴有惡心、嘔吐、腹痛和里急后重�？梢猿霈F(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀甚至休克。需做大便細(xì)菌培養(yǎng)與細(xì)菌性痢疾鑒別。 4)黏附聚集性大腸桿菌腸炎：癥狀與產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎相似。 5)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。大便顯微鏡檢查有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。 (4)空腸彎曲菌腸炎：6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，多見于夏季，經(jīng)口感染，可由動物或人直接感染人，或通過污染的水、食物傳播。臨床癥狀與痢疾相似，患者可有發(fā)熱、全身不適、惡心、嘔吐、頭痛和肢體疼痛等癥狀，大便次數(shù)增多，一般每日少于10次，初為水樣，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲ひ盒曰蚰撗�，有惡臭味。大便顯微鏡檢查可見大量白細(xì)胞和數(shù)量不等的紅細(xì)胞。腹痛劇烈或伴血便者，易誤診為闌尾炎或腸套疊。病程約為數(shù)日至一周。 (5)鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：小兒沙門菌感染中最常見者。全年發(fā)病，以6 月～9月發(fā)病率最高，年齡多在2歲以下，易在新生兒室流行。常由污染的水、牛奶和食物經(jīng)口感染。潛伏期為8～48小時，以胃腸炎型及（或）敗血癥型（包括感染休克型）多見。起病急，主要癥狀為發(fā)熱、腹瀉。病情輕重不等，年齡越小，病情越重，并發(fā)癥越多。大便次數(shù)多為每日6～10次，重者１０～20次；大便性質(zhì)多變，可為黃綠色稀便、水樣便、黏液便或膿血便。部分新生兒間隙排出白便（白色膠凍樣便），多為重癥，此乃膽總管和十二指腸乳頭部炎癥水腫，使膽汁排出受阻。大便顯微鏡檢查為多量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。重者可出現(xiàn)中毒癥狀、脫水、酸中毒，甚至休克，少數(shù)可出現(xiàn)敗血癥的癥狀，合并肺炎和其他化膿病灶。 （6）耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生于冬季和早春，動物是重要的感染源，以糞-口途徑感染為主，由動物或人直接傳染或通過污染的水、食物傳播。不同的年齡患者癥狀有所不同，５歲以下患兒以腸炎的癥狀多見。主要表現(xiàn)為腹瀉和（或）腹痛，大便為水樣、黏液樣或膿血便，顯微鏡檢查有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。多伴有發(fā)熱、頭痛、全身不適、嘔吐和腹痛。腹痛可很嚴(yán)重，多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致，常易誤診為闌尾炎。此外可引起咽炎和頸淋巴結(jié)炎。由腸毒素菌株引起者，表現(xiàn)為頻繁的水樣腹瀉和脫水。重癥病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般1～3周，少數(shù)患者可延續(xù)數(shù)月。 (7)抗生素誘發(fā)的腸炎：長期應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)，使腸道耐藥的金黃色葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌、白色念珠菌和銅綠假單胞菌等大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在用藥2～3周之后，或體弱多病免疫功能低下，或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。 1)金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗生素后，由于病菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要表現(xiàn)為腹瀉。起病較急，大便有腥臭味、水樣，暗綠似海水色，黏液多，有假膜，少數(shù)有便血。重者腹瀉頻繁，可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。多數(shù)有不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、譫妄，甚至休克。大便顯微鏡檢查有大量膿細(xì)胞和成簇的G＋球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。 2)難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎：又稱假膜性腸炎，由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病；病變主要在結(jié)腸，也可累及小腸，黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫，進(jìn)而淺層黏膜壞死形成黃白色假膜。本菌在腸道內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素A(腸毒素)和毒素B(細(xì)胞毒素)致病。主要表現(xiàn)為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈。重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有假膜排出。黏膜下出血可引起大便帶血，伴有腹痛、腹脹。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，甚至發(fā)生休克。對可疑病例可行結(jié)腸鏡檢查，大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。 3)真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見。主要癥狀為腹瀉，大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶黏液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊（菌落）。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便顯微鏡檢查有真菌孢子和菌絲，真菌培養(yǎng)陽性可確診。 4.遷延性、慢性腹瀉 病因復(fù)雜，多與營養(yǎng)不良及急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)有關(guān)。人工喂養(yǎng)兒患病率較高，其可能原因：①營養(yǎng)不良時胃黏膜萎縮，胃液酸度降低，有利于胃液和十二指腸液中的細(xì)菌和酵母菌大量繁殖；②營養(yǎng)不良時小腸腸絨毛萎縮，對糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷狀緣肽酶活性降低，使小腸有效吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良；③營養(yǎng)不良患兒常有腸動力的異常改變；④長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)；⑤重癥營養(yǎng)不良兒免疫功能缺陷，抗Ｇ-桿菌有效的lgM抗體、對黏膜起保護(hù)作用的分泌型lgA抗體、吞噬細(xì)胞功能和補體水平均降低。故營養(yǎng)不良兒患腹瀉時易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能異常。 對于遷延性、慢性腹瀉的病因診斷，必須詳細(xì)詢問病史,全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查,如：①糞便常規(guī)、腸道菌群分析、大便酸度、還原糖和細(xì)菌培養(yǎng)；②十二指腸液檢查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力，測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況，還可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和寄生蟲卵的檢測；③小腸、結(jié)腸鏡及腸黏膜活體組織檢查是了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法。 【診斷和鑒別診斷】根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料），臨床表現(xiàn)和大便性狀可以作出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。注意尋找病因,從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞將腹瀉分為兩組： 1．大便無或偶見少量白細(xì)胞者 表明無侵襲性細(xì)菌感染，多由于腸毒素或病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲或喂養(yǎng)不當(dāng)引起的腹瀉，水瀉多見。需與下列疾病鑒別： (l)生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。 (2)吸收不良綜合征：導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病，如乳糖酶缺乏、蔗糖-異麥芽糖酶缺乏、葡萄糖半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、短腸綜合征、谷蛋白腸病、原發(fā)性膽酸吸收不良，及食物過敏性腹瀉如牛奶蛋白過敏、大豆蛋白過敏等，可根據(jù)各病特點進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗等檢查方法加以鑒別。 2.大便有較多的白細(xì)胞者 表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別,必要時應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測。需與下列疾病鑒別： (l)細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。大便次數(shù)多，量少，排膿血便伴里急后重，大便顯微鏡檢查有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長可確診。 (2)壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，初為黃色稀便，后大便呈現(xiàn)暗紅色糊狀或赤豆湯樣血水便，腹部平片示小腸局限性充氣擴張、腸壁積氣、腸間隙增寬等。 (3)阿米巴痢疾：急性發(fā)熱，果醬樣大便，腥臭，大便顯微鏡檢查有大量紅細(xì)胞，新鮮糞便涂片找到滋養(yǎng)體（急性）或包囊（慢性）。無明顯全身中毒癥狀。 【治療】原則為：預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥，加強護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延性及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法。 1.急性腹瀉的治療 (l)飲食療法：腹瀉時進(jìn)食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加，如限制飲食過嚴(yán)或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。故應(yīng)強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時間，應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時禁食4～6小時（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。 (2)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡： 1)口服補液：ORS可用于腹瀉時預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水口服液量約50-80ml/kg，中度脫水約80～1OOml/kg，于8～12小時內(nèi)將累積損失量補足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨意口服。 2)靜脈補液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。輸用溶液的成分、量和滴注持續(xù)時間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時要注意個體化，結(jié)合年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。 第1天補液：①總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg，中度脫水約為l20～150ml/kg，重度脫水約為l50～180ml/kg，對少數(shù)合并營養(yǎng)不良、肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較詳細(xì)的計算。②溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性、低滲性、高滲性）分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴容，20ml/kg等滲含鈉液（2份生理鹽水：l份1.4%碳酸氫鈉），30～60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量（扣除擴容液量）一般在8～12小時內(nèi)補完，約每小時8～1Oml/kg。脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于12～16小時內(nèi)補完，約每小時5ml/kg，若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。④糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無需另行糾正，因為輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，經(jīng)過輸液后隨著循環(huán)和腎功能改善，酸中毒即可糾正。重度酸中毒可另用堿性溶液糾正。⑤糾正低血鉀：有尿或來院前6小時內(nèi)有尿即應(yīng)及時補鉀；濃度不應(yīng)超過0.3%；每日靜脈補鉀時間,不應(yīng)少于8小時；切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命。細(xì)胞內(nèi)的鉀濃度恢復(fù)正常要有一個過程，因此糾正低鉀血癥需要有一定時間，一般靜脈補鉀要持續(xù)1～6天。能口服時可改為口服補充。⑥糾正低鈣及低鎂血癥：出現(xiàn)低鈣癥狀時可用lO%葡萄糖酸鈣（每次1～2ml/kg，最大量≤1Oml）加葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者用25%硫酸鎂按每次O.1mg/kg深部肌內(nèi)注射，每6小時一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。第2天及以后的補液：經(jīng)第1天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天及以后主要是補充繼續(xù)損失量（防止發(fā)生新的累積損失）和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈補液。補液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算，并供給足夠的生理需要量，用1/3～1/5張含鈉液補充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補多少”、“隨時丟隨時補”的原則，用1/2-1/3張含鈉溶液補充。仍要注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒的問題。 3)藥物治療： 1）控制感染：①水樣便腹瀉患者（約占70%）多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，合理使用液體療法后多數(shù)會自愈，可選用微生態(tài)制劑和黏膜保護(hù)劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，應(yīng)選用抗生素治療。②黏液、膿血便患者（約占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點，針對病原經(jīng)驗性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐西林、紅霉索、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復(fù)方磺胺甲惡唑等。金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)病原可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。嬰幼兒選用氨基糖苷類及其他副作用較為明顯的抗生素時應(yīng)慎重。 2)微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。微生態(tài)制劑如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌等。 3)腸黏膜保護(hù)劑：能吸附病原體和毒索，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。 4)抗分泌治療：腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲，通過加強內(nèi)源性腦啡肽來抑制腸道水電解質(zhì)的分泌，治療分泌性腹瀉，如腸毒素性腹瀉。 5)補鋅治療：急性腹瀉補鋅可以加快腸黏膜修復(fù)，縮短病程，減少慢性腹瀉發(fā)生。WHO建議腹瀉兒童補鋅10～14天，年齡<6個月補元素鋅1Omg/d，年齡>6個月補元素鋅20mg/d。 6)避免用止瀉劑：如洛哌丁醇，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。 2．遷延性和慢性腹瀉治療 因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。 (l)積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。 (2)預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 (3)營養(yǎng)治療：此類患兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)對促進(jìn)疾病恢復(fù)、腸黏膜損傷的修復(fù)是有益的。 1)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食。 2)雙糖不耐受患兒，食用含雙糖（包括蔗糖、乳糖、麥芽糖）的飲食可使腹瀉加重，其中以乳糖不耐受最多見，治療宜采用去雙糖飲食，可采用豆?jié){（每1OOml鮮豆?jié){加5～1Og葡萄糖）、酸奶或去乳糖配方奶粉。 3)過敏性腹瀉：患兒在應(yīng)用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時，需考慮對蛋白質(zhì)過敏（如對牛奶或大豆蛋白過敏）的可能性，應(yīng)改用其他飲食。 4)要素飲食：是腸黏膜受損傷患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。即使在嚴(yán)重黏膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏情況下仍能吸收與耐受，應(yīng)用時的濃度和量視患兒臨床狀態(tài)而定。 5)靜脈營養(yǎng)：少數(shù)嚴(yán)重患兒不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)者，可采用靜脈高能營養(yǎng)。 (4)藥物治療： 1)抗生素：僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用。 2)補充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A、C和B族維生素等，有助于腸黏膜的修復(fù)。 3)應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑。 (5)中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。 【預(yù)防】 1．提倡母乳喂養(yǎng)，避免在夏季斷奶，適時添加輔助食品，采取逐步過渡方式。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品，注意飲食和飲水衛(wèi)生。 2.培養(yǎng)兒童良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和設(shè)備的定期消毒。 3．氣候變化時，避免過熱或受涼，居室要通風(fēng)，夏天多喂水。 4.感染性腹瀉易引起流行，在新生兒室和幼托機構(gòu)及醫(yī)院應(yīng)注意消毒隔離，發(fā)現(xiàn)感染腹瀉患兒及帶菌者需隔離治療。糞便應(yīng)消毒處理，防止交叉感染。 5.避免長期濫用廣譜抗生素，防止腸道菌群失調(diào)所導(dǎo)致的腹瀉發(fā)生。 6．加強衛(wèi)生宣傳，做好水源和食品衛(wèi)生管理，宣傳腹瀉預(yù)防和家庭護(hù)理知識。 7．已有口服輪狀病毒疫苗預(yù)防由該病毒引起的腹瀉病。
|
