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        胃食管反流

        2014-01-12 16:51:33  

            胃食管反流( gastroesophageal reflux,GER)是指胃內(nèi)容物反流到食管,甚至到咽部,如有十二指腸內(nèi)容物反流到食管稱十二指腸胃食管反流。GER分為生理性和病理性兩種。小兒GER大多數(shù)為生理性,生后14個(gè)月為最好發(fā)年齡,到1218個(gè)月時(shí)會(huì)自行奸好轉(zhuǎn)。當(dāng)反流頻繁發(fā)作或持續(xù)發(fā)生時(shí),即考慮為病理性(GER。如引起食管炎,稱為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD),各年齡階段都可能會(huì)發(fā)生胃食管反流病。腦癱、2l -三體綜合征經(jīng)以及其他原因的發(fā)育遲緩患兒,有較高的GERD發(fā)生率。

            【病因和發(fā)病機(jī)制】

            1.抗反流屏障功能低下   食管下括約肌( low esophagceal sphincterLES)壓力低下,LES是指食管、胃連接的功能解剖部位,現(xiàn)認(rèn)為LES壓力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情況下,當(dāng)有吞咽動(dòng)作時(shí)LES反射性松弛,壓力下降,通過正常的食管蠕動(dòng)推動(dòng)食物進(jìn)入胃內(nèi),然后壓力又恢復(fù)到正常水平,并出現(xiàn)一個(gè)反應(yīng)性的壓力增高以防止食物反流。當(dāng)胃內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高時(shí),LES會(huì)發(fā)生反應(yīng)性主動(dòng)收縮使其壓力超過增高的胃內(nèi)壓,起到抗反流作用。如因某種因素使這種正常的功能發(fā)生紊亂時(shí)可引起胃內(nèi)容物反流入食管。LES的一過性松弛是引起反流的重要原因。腹腔段食管的長(zhǎng)度隨著年齡的增長(zhǎng)而變長(zhǎng),早產(chǎn)兒腹腔段食管通常短,致使腹內(nèi)壓增高時(shí)不能將其傳導(dǎo)至LES使之收縮達(dá)到抗反流的作用。部分食管裂孔新生兒因缺少腹腔段食管的作用,易發(fā)生GER。小嬰兒His角(食管和胃賁門形成的夾角)較大(正常為300500),也易發(fā)生反流。

            2.食管廓清能力降低  食管廓清能力是依靠食管的推動(dòng)性蠕動(dòng)、食丸的重力、唾液的沖洗以及食管黏膜分泌的碳酸氫鹽對(duì)酸中和的共同作用下對(duì)反流物所產(chǎn)生的清除作用,目的是縮短反流物和食管黏膜的接觸時(shí)間,減少反流物對(duì)食管黏膜的損害。當(dāng)食管蠕動(dòng)減弱或消失、或出現(xiàn)病理性蠕動(dòng)時(shí),食管清除反流物的能力下降,有害的反流物質(zhì)在食管內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng),增加了對(duì)黏膜的損傷。睡眠時(shí)軀體處于平臥位,重力對(duì)食管內(nèi)物質(zhì)的移動(dòng)作用幾乎消失,加上食管蠕動(dòng)減少,反流物常滯留于賁門附近,因此睡眠時(shí)損害更大。

            3.食管黏膜的屏障功能破壞  屏障作用是由含不移動(dòng)水及碳酸氫根的黏液層、上皮細(xì)胞的緊密連接、黏膜下豐富的毛細(xì)血管共同構(gòu)成。反流物中的某些物質(zhì)(主要是胃酸、胃蛋白酶)使食管黏膜的屏障功能破壞,黏膜抵抗力減弱,導(dǎo)致食管黏膜損傷,引起反流性食管炎。

            4.胃、十二指腸功能失常   ①胃排空能力低下,使胃內(nèi)容物和壓力增加,當(dāng)胃內(nèi)壓增高超過LES壓力時(shí)可激發(fā)LES開放;胃容量增加導(dǎo)致胃擴(kuò)張,胃酸分泌增加,并使賁門食管段縮短,使其抗反流屏障功能降低。已有報(bào)道相當(dāng)高比例的GER嬰兒有胃排空延遲,從而增加反流發(fā)生的頻率和餐后反流的發(fā)生。②十二指腸病變時(shí),幽門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。

            【臨床表現(xiàn)】一般情況下,除非反流的內(nèi)容物到達(dá)口腔,否則反流是難以被注意的。

            1.食管癥狀

            (1)反流:反流的臨床表現(xiàn)隨年齡而不同。嬰幼兒以嘔吐為主要表現(xiàn),85%患兒于生后第1周即出現(xiàn)嘔吐,另有10%患兒于生后6周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。嘔吐程度輕重不一,多數(shù)發(fā)生在進(jìn)食后,有時(shí)在夜間或空腹時(shí),嚴(yán)重者呈噴射狀。嘔吐物為胃內(nèi)容物,有時(shí)含少量膽汁。

        如不治療,60%患兒至612個(gè)月時(shí)癥狀消失,主要是因抗反流機(jī)制已臻完善。部分嬰兒還可表現(xiàn)為溢乳、反芻或吐泡沫、拒食,年長(zhǎng)兒可表現(xiàn)為胸骨后燒灼痛、腹痛、反酸、噯氣、反胃等。

            2)反流性食管炎:有報(bào)道經(jīng)組織學(xué)診斷為食管炎的患兒,其中61%83%GER;純嚎捎谢驘o癥狀,常見癥狀有:

            1)胸骨后燒灼感:位于胸骨下端,飲用酸性飲料可使癥狀加重,服用抗酸劑癥狀減輕,見于有表達(dá)能力的年長(zhǎng)兒。

            2)咽下疼痛:嬰幼兒表現(xiàn)為喂食困難、煩躁、拒食,年長(zhǎng)兒可有咽下疼痛,如并發(fā)食管狹窄則出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和持續(xù)性吞咽困難。

          3)嘔血和便血:當(dāng)食管炎癥嚴(yán)重,發(fā)生糜爛或潰瘍時(shí),可出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。

             2.食管外癥狀

            (1)生長(zhǎng)障礙:是最常見的食管外癥狀,主要表現(xiàn)為體重不增和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,見于80%左右的患兒。

            (2)吸人綜合征:反流物直接或間接引發(fā)。癥狀隨年齡而不同,表現(xiàn)為反復(fù)的呼吸道感染、嗆咳、聲音嘶啞、屏氣。年長(zhǎng)兒可表現(xiàn)為哮喘、耳鼻喉疾病如咽炎或鼻竇炎。新生兒、嬰幼兒中極易引起吸人性肺炎,有時(shí)甚至導(dǎo)致吸人性窒息、猝死綜合征等嚴(yán)重后果。有人統(tǒng)計(jì)30% GER患兒有吸人性肺炎。

            (3)精神神經(jīng)癥狀:部分患兒表現(xiàn)為不安、易激惹、夜驚、嬰兒鬼臉( infantile arching)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所謂Sandifer綜合征是指病理性GER患兒表現(xiàn)類似斜頸樣的一種特殊“公雞頭樣”的姿勢(shì),同時(shí)伴有胃食管反流、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血貌。

           【診斷】GER臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性,僅憑臨床癥狀有時(shí)難以與其他引起嘔吐的疾病相鑒別,即使是GER也難以區(qū)分是生理性或病理性。凡臨床發(fā)現(xiàn)不明原因反復(fù)嘔吐、咽下困難、反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、反復(fù)出現(xiàn)窒息、呼吸暫停等癥狀時(shí)都應(yīng)考慮到GER的可能,針對(duì)不同情況,選擇必要的輔助檢查以明確診斷。

            【輔助檢查】

            1.食管鋇餐造影   為最古老無創(chuàng)傷性診斷GER、食管炎的傳統(tǒng)手段。鋇餐可顯示食管炎的征象,如食管壁的潰瘍、狹窄,還能觀察食管的運(yùn)動(dòng)狀況、鋇劑的反流和程度。參考Stephen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),5分鐘內(nèi)反流≥3次即為GER。反流程度可以分為:I級(jí):反流至食管下端;Ⅱ級(jí):反流至食管隆突以上,頸部食管以下;Ⅲ級(jí):反流至頸部食管;Ⅳ級(jí):有完全松弛賁門反流至頸部食管;V級(jí):反流合并吸入氣管或肺。I~Ⅲ級(jí)為輕度,Ⅳ級(jí)以上為重度。對(duì)嘔吐和吞咽困難者,可排除GER以外的上消化道病變,如食管狹窄、賁門弛緩癥等;但不能反映輕度食管黏膜的損害,僅適用于重度食管炎的診斷。

            2 .24小時(shí)食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)   24小時(shí)食管pH動(dòng)態(tài)檢測(cè),是診斷GER方便、快捷、先進(jìn)的方法。檢查時(shí)間長(zhǎng),不影響睡眠和進(jìn)食,更符合生理情況,能客觀反映GER的情況。不僅可以發(fā)現(xiàn)反流,還可以了解反流的程度以及反流與癥狀、體位、進(jìn)食的關(guān)系。借助一些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),可區(qū)分生理性和病理性反流,是目前最可靠靈敏的診斷方法。特別適用于一些癥狀不典型的患者,或用于查找一些癥狀如咳嗽、哽噎、喘鳴、呼吸暫停的原因。

            3.內(nèi)鏡檢查   胃鏡檢查是診斷反流性食管炎最主要、最適宜的方法,不僅可以直接觀察到食管黏膜損傷情況,而且結(jié)合病理學(xué)檢查,可確定是否存在食管炎及黏膜炎癥的程度。內(nèi)鏡下食管炎主要表現(xiàn)為黏膜紅斑、爛、潰瘍。但內(nèi)鏡檢查不能反映反流的嚴(yán)重程度。

            4.食管動(dòng)力功能檢查   食管測(cè)壓是測(cè)定動(dòng)力功能的重要方法。應(yīng)用低順應(yīng)性灌注導(dǎo)管系統(tǒng)和腔內(nèi)微型傳感器導(dǎo)管系統(tǒng)等測(cè)壓設(shè)備,可了解食管運(yùn)動(dòng)情況及LES功能。

            5.胃、食管放射性核素閃爍掃描   是診斷小兒GER較敏感的方法之一?诜蛭腹軆(nèi)注入含有99mTc標(biāo)記的液體,應(yīng)用γ照相機(jī)測(cè)定食管反流量,并可了解食管運(yùn)動(dòng)功能。該方法也是測(cè)定胄排空率的最好手段,并能了解胃排空與GER的關(guān)系,確定有無肺內(nèi)吸人,明確呼吸道癥狀與胃食管反流的關(guān)系。

          【鑒別診斷】

           1.賁門失弛緩癥( achalasia)    一種食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,食管缺乏蠕動(dòng)和食管下括約肌松弛不良導(dǎo)致的食管功能性梗阻。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、體重減輕、餐后反食、夜間嗆咳和胸骨后疼痛等。X線鋇餐造影顯示賁門鳥嘴樣狹窄和食管擴(kuò)張,食管測(cè)壓靜息壓力升高。

            2.以嘔吐為主要表現(xiàn)的新生兒、小嬰兒應(yīng)排除消化道畸形及器質(zhì)性病變,如腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性幽門肥厚性狹窄、腸梗阻、胃扭轉(zhuǎn)等。

           【治療】凡診斷為胃食管反流的患兒,特別是有合并癥或影響生長(zhǎng)發(fā)育者必須及時(shí)進(jìn)行治療。包括體位治療、飲食治療、藥物治療和外科治療。

            1.體位治療   一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法。新生兒和小嬰兒的最好體位為前傾俯臥位,上身抬高300。兒童在清醒狀態(tài)下最佳體位為直立位,睡眠時(shí)保持左側(cè)臥位,將床頭抬高2030cm,可促進(jìn)胃排空,減少反流頻率及反流物誤吸。

            2.飲食療法   以稠厚飲食為主,少量多餐,嬰兒增加喂奶次數(shù),縮短喂奶間隔時(shí)間,人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入糕干粉、米粉或進(jìn)食谷類食品。年長(zhǎng)兒亦應(yīng)少量多餐,避免過飽,以高蛋白低脂肪飲食為主,睡前2小時(shí)不予進(jìn)食,保持胃處于非充盈狀態(tài),避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物,如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。肥胖兒應(yīng)控制飲食。

            3.藥物治療   目的降低胃內(nèi)容物酸度和(或)促進(jìn)上消化道動(dòng)力藥物,包括三類:促胃腸動(dòng)力藥、抗酸或抑酸藥、黏膜保護(hù)荊。

            (l)促胃腸動(dòng)力藥(prokinetic agents):能提高LES張力,增加食管和胃蠕動(dòng),提高食管廓清能力,促進(jìn)胃排空,從而減少反流和反流物在食管內(nèi)的停留時(shí)間。

            1)多巴胺受體拮抗劑:①甲氧氯普胺(metoclopramide,胃復(fù)安):除抗多巴胺作用外,還具有膽堿能和中樞性止吐作用。常用劑量為每次0.1mg/kg,每日34次。該藥具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用如嗜睡、煩躁等,還易出現(xiàn)錐體外系異常癥狀,故應(yīng)慎重使用。②多潘立酮( domperidone):為選擇性、周圍性多巴胺D2受體拮抗劑,使胃腸道上部的蠕動(dòng)和張力恢復(fù)正常,促進(jìn)胃排空,增加胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)。常用劑量為每次0.20.3mg/kg,每日3次,飯前半小時(shí)及睡前口服,不具有膽堿能作用,也無中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。

            2)通過乙酰膽堿起作用的藥物:①西沙必利( cisapride):全胃腸動(dòng)力劑,主要作用于腸肌層神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的5-羥色胺受體,增加乙酰膽堿釋放,促進(jìn)胃排空和增加LES壓力,其促進(jìn)胃和小腸運(yùn)動(dòng)作用比多巴胺D2拮抗劑更強(qiáng),但嚴(yán)重的心律失常,限制了其在臨床的廣泛使用。常用劑量為每次0.1O.2mg/kg,每日3次口服。②莫沙必利(mosapride):選擇性胃腸5-羥色胺受體激動(dòng)劑,作用機(jī)制同西沙必利,化學(xué)結(jié)構(gòu)較西沙必利有所改進(jìn),無嚴(yán)重心律失常等心臟副反應(yīng)。作為全消化道促動(dòng)力藥,被廣泛應(yīng)用于胃腸動(dòng)力不足的病癥,如胃食管反流。

            (2)抗酸和抑酸藥:主要作用為抑制胃酸分泌、中和胃酸以減少反流物對(duì)食管黏膜的損傷,用于胃食管反流病、中-重度胃食管反流。

            1)抑酸藥:①H2受體拮抗劑(H2-receptor blockers):阻斷組胺與壁細(xì)胞H2受體結(jié)合,通過拮抗H2受體間接影響質(zhì)子泵分泌胃酸。常用藥物有西咪替。cimetidine,甲氰咪胍)、雷尼替丁 ranitidine)。②質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI):作用于泌酸最終環(huán)節(jié)質(zhì)子泵,能特異性的抑制壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+、K+--ATP酶,從而有效地抑制胃酸的分泌。代表藥有奧美拉唑( omeprazol)

            2)中和胃酸藥:碳酸鈣口服液:<6歲,5ml/次;>6歲,10m/次。一日3次,餐后l小時(shí)后服用。

            (3)黏膜保護(hù)劑:用于CER引起的食管糜爛、潰瘍者,此類藥物用藥后可在病變表面形成保護(hù)膜.促進(jìn)黏膜的修復(fù)和潰瘍的愈合,但一般不單獨(dú)用于GER。藥物有硫糖鋁、麥滋林等。

        4.外科治療   早期診斷和及時(shí)應(yīng)用體位、飲食等治療方法后,大多數(shù)患兒癥狀能明顯改善。較嚴(yán)重者可加用藥物治療,一般不需要手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)證:①內(nèi)科治療68周無效,有嚴(yán)重并發(fā)癥(消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩);②嚴(yán)重食管炎伴潰瘍、狹窄或發(fā)現(xiàn)有食管裂疝者;③有嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥,如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸人性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者;④合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾。虎萁(jīng)充分的內(nèi)科治療而有營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者。手術(shù)治療目的是加強(qiáng)食管下括約肌功能,目前多采用Nissen胃底折疊加胃固定術(shù)。隨著腹腔鏡在兒科的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)逐漸替代了開放性手術(shù)。

         

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