新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎( neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是以腹脹、嘔吐及便血為主要臨床表現(xiàn)，以腸壁囊樣積氣和門(mén)靜脈充氣征為X線特征的新生兒腸道疾病。90%發(fā)生于早產(chǎn)兒，病情嚴(yán)重，其病死率高達(dá)50%左右。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 目前有關(guān)其確切機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與下列因素有關(guān)。 1．早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟 胃酸分泌少，胃腸道動(dòng)力差，消化酶活力不足，消化道黏膜通透性高，消化吸收能力及局部免疫反應(yīng)低下。故不適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)、感染及腸壁缺氧缺血等諸因素，均可導(dǎo)致腸道損傷而引發(fā)NEC。 2．腸黏膜缺氧缺血 機(jī)體缺氧缺血時(shí)將重新分配全身血液，以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，而此時(shí)腸系膜血管收縮，腸道血流可減少至正常的35%～50%，若腸黏膜缺血持續(xù)存在或缺血后再灌注發(fā)生，均可導(dǎo)致腸黏膜損傷而發(fā)生NEC。如新生兒窒息、嚴(yán)重呼吸暫停、嚴(yán)重心肺疾病、休克、臍動(dòng)脈插管、低體溫、紅細(xì)胞增多癥等。 3．感染 敗血癥或腸道感染時(shí)，細(xì)菌及其毒素可直接損傷黏膜；或通過(guò)激活免疫細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如血小板活化因子、白介素及腫瘤壞死因子等，從而介導(dǎo)腸黏膜的損傷。此外，因腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖而造成的腸管脹氣也可導(dǎo)致腸道損傷。較常見(jiàn)的細(xì)菌有大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌、銅綠假單胞菌、沙門(mén)菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。病毒和真菌也可引起本病。 4．其他 攝入滲透壓過(guò)高(>460mmol/L)的配方乳或滲透壓較高的藥物如維生素E、茶堿、吲哚美辛等，使大量液體由血管滲入腸腔，減少腸黏膜的血流灌注。此外，高滲乳或高滲液也可直接損傷尚未友育成熟的腸黏膜。 【病理】 好發(fā)部位為回腸遠(yuǎn)端及近端升結(jié)腸。腸道病變范圍輕重懸殊，輕者僅數(shù)厘米，重者可累及全胃腸道，但十二指腸較少受累。主要病理變化是腸腔充氣，黏膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁有不同程度的積氣、出血及壞死。嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腸壁全層壞死并伴發(fā)穿孔。 【臨床表現(xiàn)】本病多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。大多在生后2周內(nèi)（2～12天）發(fā)病，極低出生體重兒可延遲至2個(gè)月。病初可表現(xiàn)為體溫不升、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、拒乳、反應(yīng)差、嗜睡及皮膚灰暗等，同時(shí)或繼之出現(xiàn)不同程度的消化道癥狀，如胃潴留、嘔吐、腹脹、腹瀉及血便等。體格檢查可見(jiàn)腹壁發(fā)紅、腸型、腹部壓痛、腸鳴音減弱或消失。常并發(fā)敗血癥，重者發(fā)生腸穿孔和腹膜炎等，最后發(fā)展為呼吸衰竭、休克、DIC而死亡。 【輔助檢查】腹部X線片對(duì)診斷本病有重要意義。主要表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻、腸壁間隔增寬、腸壁積氣、門(mén)靜脈充氣征，重者腸襻固定（腸壞死）、腹水（腹膜炎）和氣腹（腸穿孔）。腸壁積氣和門(mén)靜脈充氣征為本病的特征性表現(xiàn)。嚴(yán)重者常伴有中性粒細(xì)胞及血小板的減少，代謝性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒，休克及DIC等，故血?dú)夥治�、血常�?guī)、C一反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)及DIC的監(jiān)測(cè)對(duì)判斷病情尤為重要。此外，大便潛血試驗(yàn)及大便培養(yǎng)也不容忽視。 【診斷】若同時(shí)具備以下三項(xiàng)者，即可確診：①全身感染中毒表現(xiàn)：體溫不升、面色蒼白、呼吸不規(guī)則及心動(dòng)過(guò)緩等；②胃腸道表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹及腸鳴音消失；③腹部X線片表現(xiàn)：腸梗阻和腸壁積氣。 【治療】 1．禁食 疑似患兒禁食3天，確診病例7—10天．重癥14天或更長(zhǎng)。待其臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰后可逐漸恢復(fù)進(jìn)乳。恢復(fù)喂養(yǎng)要從水開(kāi)始，再試喂糖水、稀釋奶，以后根據(jù)病情逐步增加稀釋奶濃度。 2．胃腸減壓 禁食期間需進(jìn)行胃腸減壓。 3．抗感染 依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。若細(xì)菌不明時(shí)可用氨芐西林、哌拉西林鈉或第3代頭孢菌素，如為慶氧菌首選甲硝唑。療程7～10天，重癥14天或更長(zhǎng)。 4．支持療法和其他治療 禁食期間應(yīng)予以靜脈營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡及能量需求，液體量按120～150ml/kg，熱量從209kJ/kg( 50kcal/kg)開(kāi)始，逐漸增加至418～503kJ/kg(100～120kcal/kg)。并注意補(bǔ)充必需氨基酸、必需脂肪酸和維生素。有凝血機(jī)制障礙時(shí)可輸新鮮全血或冰凍血漿。出現(xiàn)休克時(shí)給予抗休克治療。 5．外科治療 明顯腹膜炎時(shí)可考慮手術(shù)，腸穿孔時(shí)應(yīng)立即手術(shù)。
|
