新生兒缺氧缺血性腦病(neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy)是因圍生期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，包括特征性的神經(jīng)病理及病理生理改變，臨床表現(xiàn)為一系列腦病的癥狀，部分患兒可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本病仍是我國目前導(dǎo)致新生兒死亡及小兒致殘的主要疾病之一。
【病因與病理】
1．病因 圍生期窒息是引起HIE的最主要原因。此外，出生后因嚴重心肺疾病而導(dǎo)致的低氧血癥也可引發(fā)HIE的發(fā)生。
2．病理學(xué)改變 HIE的腦損傷與缺氧缺血程度、持續(xù)時間和胎齡等密切相關(guān)。常見的病理改變?nèi)缦拢孩倌X水腫：為缺氧缺血后早期的病理改變，常于36～72小時達高峰；②選擇性神經(jīng)元壞死：主要累及大腦和小腦皮質(zhì)的神經(jīng)元，重者累及腦干及延髓的神經(jīng)元；③基底節(jié)丘腦損傷：損傷常呈雙側(cè)對稱性,外觀如大理石樣,故又稱大理石樣變；④大腦矢狀旁區(qū)損傷：多累及大腦額中回，經(jīng)旁中央?yún)^(qū)至枕后部位；⑤其他：如出血、腦室周圍白質(zhì)軟化及腦梗死等。
【發(fā)病機制】
1．腦血流分布不平衡 缺氧缺血時，全身血流重新分配，血液優(yōu)先供應(yīng)一些重要器官如心、腦、腎上腺等。盡管腦血流量增加，但并非腦內(nèi)各區(qū)域的供血都均勻增加，首先保證代謝最旺盛的部位，如基底核、丘腦、腦干和小腦等，而在腦動脈終末供血區(qū)域仍然是血流分布最薄弱部位。因此，一旦體內(nèi)的代償機制喪失，使腦血流量減少，腦動脈終末供血區(qū)域?qū)⒆钕仁芾�，故足月兒易發(fā)生矢狀旁區(qū)損傷，早產(chǎn)兒易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化( periventricularleukomalacia，PVL)。
2．腦血流自動調(diào)節(jié)功能不完善 腦血流具有自動調(diào)節(jié)功能，但新生兒的這種自主調(diào)節(jié)范圍較小，輕微的血壓波動即可導(dǎo)致腦的過度灌注或缺血。缺氧缺血時，導(dǎo)致腦血管的自動調(diào)節(jié)功能障礙，形成“壓力被動性腦循環(huán)”，即腦血液灌注隨全身血壓的變化而波動。若血壓增高，可因腦血流的過度灌注而發(fā)生出血；若血壓下降，可因腦血流的減少而發(fā)生缺血性腦損傷。
3．腦組織代謝改變 葡萄糖是腦組織能量的主要來源。缺氧時腦組織的無氧酵解增加，組織中乳酸堆積、ATP產(chǎn)生減少，細胞膜上鈉一鉀泵、鈣泵功能不足，使Na+、Ca2+與水進入到細胞內(nèi)，導(dǎo)致細胞毒性腦水腫。此外，目前認為氧自由基、興奮性氨基酸、一氧化氮和炎癥因子等也與HIE發(fā)生有關(guān)，最終使腦細胞發(fā)生水腫、壞死和凋亡。
【臨庥表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為意識障礙、興奮或抑制、肌張力及原始反射改變、驚厥和顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。驚厥常發(fā)生在出生后12～24小時，腦水腫則在36～72小時內(nèi)最明顯。
【輔助檢查】
1．實驗室檢查 出生時通過新生兒臍血的血氣分析結(jié)果，了解患兒的宮內(nèi)缺氧狀況。血清肌酸激酶的同工酶CK-BB主要存在于腦和神經(jīng)組織中．神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，故HIE時血漿中CK-BB(正常值<IOU/L)及NSE(正常值<6ug/L)活性升高，可幫助判定腦損傷的程度。
2．影像學(xué)檢查 B超具有無創(chuàng)價廉的優(yōu)點，并可在床旁進行操作，對腦水腫早期診斷較為敏感，但對矢狀旁區(qū)的損傷難以識別。CT有助于了解顱內(nèi)出血的部位和程度，對識別基底節(jié)丘腦損傷、腦梗死、腦室周圍白質(zhì)軟化也有一定的參考作用。磁共振成像(MRI)則是目前明確HIE病理類型（特別是B超和CT難以識別的矢狀旁區(qū)損傷）、判定病變程度及評價預(yù)后的重要手段，特別是彌散加權(quán)成像(DWD對早期評價腦損傷提供了重要的影像學(xué)信息。
【診斷】2005年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組制定了足月兒HIE的診斷標準，具體如下：①有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)胎心率<100次/分，持續(xù)5分鐘以上；和（或）羊水Ⅲ度污染]；②出生時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分；或者出生時臍動脈血氣pH≤7.00;③出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高；④排除低鈣血癥、低血糖、感染、產(chǎn)傷和顱內(nèi)出血等為主要原因引起的抽搐，以及由遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。若同時具備上述4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。目前尚無早產(chǎn)兒HIE的診斷標準。
但應(yīng)注意，盡管上述臨床表現(xiàn)為HIE的診斷和病情分度提供了主要依據(jù)，但若想明確HIE的病理類型，特別是需與某些具有HIE相似臨床表現(xiàn)的疾�。ㄈ缰袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、其他原因?qū)е履X病等）相鑒別，以及預(yù)后判斷等諸多情況下，需依賴于影像學(xué)檢查，特別是頭部MRI(圖3-7)。
【治療】
1.支持療法 ①維持良好的通換氣功能，保持Pa02在50～70mmHg(6.65～9. 3lkPa)，PaC02正常；②維持良好循環(huán)功能，使心率、血壓維持在正常范圍，以保證各臟器的血流灌注必要時可應(yīng)用多巴胺2～5ug/(kg．min)；③維持血糖水平在正常值，以保證腦內(nèi)代謝所需能源。
2.控制驚噘 首選苯巴比妥，負荷量20mg/kg，緩慢靜脈推注，若驚厥不能控制，1小時后再加用l0mg/kg。12～24小時后改為維持量，每日3～5mg/kg。對頑固性驚厥，可加用咪噠唑侖(midazo-lam)，劑量每次0.05～0. 2mg/kg，2～4小時1次；或持續(xù)靜脈滴注0. 01～0. 06mg/（kg/h）。也可用地西泮每次0. 1～0. 3mg/kg，或10%水合氯醛每次50mg/kg，稀釋后保留灌腸。應(yīng)注意地西泮對呼吸有明顯的抑制作用，故用藥期間應(yīng)密切觀察呼吸情況。
 重度HIER 的頭部MRI T1W1雙側(cè)基底節(jié)呈對稱性高信號
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3．降低顱內(nèi)壓 首選呋塞米，每次Img/kg靜脈推注。如應(yīng)用呋塞米后顱高壓無明顯改善，可用20%甘露醇，每次0.25～0. 5g/kg靜注，酌情每6～12小時給藥1次。糖皮質(zhì)激素多數(shù)不主張使用。
4．新生兒期后的治療及早期干預(yù)對HIE的新生兒，待病情穩(wěn)定后，根據(jù)患兒的具體情況及早進行智能與體能的康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進腦功能的恢復(fù)和減少后遺癥的發(fā)生。
【預(yù)防】積極推廣新法復(fù)蘇，防止圍生期窒息是預(yù)防本病的關(guān)鍵。
