重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭處突觸沖動傳導(dǎo)障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特點是受累的骨骼肌易于疲勞，通常在短期內(nèi)反復(fù)收縮后肌力迅速降低，休息后癥狀有所減輕。 【病因與發(fā)病機(jī)制】免疫機(jī)制在重癥肌無力的病理生理中起重要作用，臨床資料證實，重癥肌無力與一些自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)；患有重癥肌無力母親所生的新生兒可出現(xiàn)一過性肌無力癥狀；應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療，如血漿置換、糖皮質(zhì)激素、靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、胸腺切除等治療重癥肌無力有效。 重癥肌無力主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜的乙酰膽堿受體( AchR)，由B細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生乙酰膽堿受體的抗體( AchRAb)通過作用于神經(jīng)肌肉接頭處，與乙酰膽堿共同爭奪突觸后膜的乙酰膽堿受體，通過競爭抑制乙酰膽堿與受體結(jié)合，加速乙酰膽堿受體分子的細(xì)胞內(nèi)攝作用降解，或直接通過抗體介導(dǎo)細(xì)胞毒性作用，破壞AchR，還可以通過激活補(bǔ)體，破壞突觸后膜，減少有效受體的數(shù)量，或使受體功能發(fā)生障礙，從而使神經(jīng)沖動無法傳遞，產(chǎn)生肌力低下和易疲勞現(xiàn)象。 AchRAb陰性的患者中大部分可以有抗肌肉特異性激酶(MuSK)的抗體，MuSK對于突觸后膜乙酰膽堿受體的分化和聚集起了關(guān)鍵作用，抗MuSK抗體多見于女性，常常累及全身多個部位，特別是呼吸肌或延髓肌的無力。 重癥肌無力的誘發(fā)困素多與感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞及某些藥物的應(yīng)用等有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】起病隱匿，多在2歲以后，兒童占所有病例的10%，女多于男。肌無力的特點包括晨輕暮重，休息后好轉(zhuǎn)，重復(fù)用力加重等。最常見的首發(fā)癥狀是眼外肌不同程度的無力，如雙上瞼下垂和眼球活動受限而產(chǎn)生復(fù)視。約1/4可以自行緩解，僅少數(shù)累及全身肌肉，根據(jù)累及部位不同分為眼肌型、單純脊髓肌、延髓肌型和全身性肌無力等。如果癥狀長期限于眼部，稱為眼肌型。若累及面肌、吞咽肌，則進(jìn)食困難、聲音徽弱，為延髓型。少數(shù)病例全身受累，屬嚴(yán)重的全身型。各型之間無嚴(yán)格界限。在感染、應(yīng)激反應(yīng)以后病情加重，甚至突然出現(xiàn)危及生命的呼吸困難、吞咽障礙、全身無力，不能維持生命體征時稱為肌無力危象（myasThenic crisis)，應(yīng)及時搶救。 新生兒期的重癥肌無力有兩種類型。一型為新生兒一過性重癥肌無力，僅見于重癥肌無力的母親所生的新生兒，其中10%～15%于生后24～72小時出現(xiàn)全身肌無力，表現(xiàn)為哭聲低弱、吸吮無力、吞咽困難、呼吸表淺、擁抱反射及深反射減弱或消失，很少有上瞼下垂等眼外肌無力表現(xiàn)。病情可在數(shù)天內(nèi)迅速惡化，如渡過危險期則可在2～4周內(nèi)逐漸恢復(fù)。另一型為先天性重癥肌無力，多有家族史，可呈常染色體隱性遺傳，癥狀很難自然緩解。 【診斷】根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌，肌無力的分布及晨輕暮重的特點，同時可進(jìn)行以下輔助檢查以確診： 1．疲勞試驗（jolly試驗）使受累骨骼肌重復(fù)活動后癥狀明顯加重。 2．抗膽堿酯酶藥物試驗 ①依酚氯銨試驗：應(yīng)用依酚氯銨，兒童每次0.2mg/kg，最大劑量不超過1Omg,以生理鹽水10倍稀釋靜脈注射后，可立即出見癥狀明顯緩解或消失，2～5分鐘左右效果消失，恢復(fù)原狀；依酚氯銨可導(dǎo)致新生兒心律失常，不應(yīng)用于新生兒及嬰兒。②新斯的明試驗：取甲基硫酸新斯的明0.02 ～0.04mg/kg，肌肉注射，每次最大量不超過1mg。lO～15分鐘后癥狀可獲改善，30～45分鐘后作用達(dá)高峰，隨后作用下降，一般于2小時后恢復(fù)原狀。做藥物試驗時，應(yīng)備好硫酸阿托品，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的副交感刺激癥狀時應(yīng)用， 劑量為0.01mg/kg。 3.肌電圖重復(fù)電刺激 做肌電圖時對受累部位神經(jīng)給予重復(fù)頻率刺激，低頻(2～3Hz)和高頻(>1OHz)重復(fù)刺激均能使肌肉動作電位波幅遞減，遞減幅度在lO%以上為陽性。80%病例低頻刺激時呈陽性反應(yīng)。 4.乙酰膽堿受體(AchR)抗體滴度測定 如血清中該抗體滴度升高，有特異性診斷意義。90%以上全身型重癥肌無力病例抗體滴度明顯增高<>1Onmol/L），但眼肌型多正�；騼H輕度增高。 5．胸部X線片或CT 少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤。 重癥肌無力患兒出現(xiàn)呼吸肌無力，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難和全身嚴(yán)重肌無力時，應(yīng)注意鑒別是疾病本身加重引起肌無力危象還是治療過程中因膽堿酯酶抑制劑使用過量引起的膽堿能危象(cholinergic crisis)。前者占重癥肌無力危象的95%以上，常有反復(fù)感染、精神創(chuàng)傷或不規(guī)則用藥史等誘因，主要表現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽、發(fā)音及呼吸困難、全身肌無力等；而后者則是由于膽堿酯酶抑制劑導(dǎo)致突觸后膜持續(xù)去極化而使神經(jīng)肌肉接頭處的膽堿能阻止而出現(xiàn)呼吸肌無力，表現(xiàn)多汗、流涎、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、瞳孔縮小、視力障礙、呼吸困難、吞咽困難、意識障礙、肌震顫等。另外一類危象稱為反拗性危象，發(fā)生率低，重要是重癥肌無力對膽堿酶抑制劑完全無反應(yīng)。 【治療】 1．藥物治療 (l)抗膽堿酯酶類藥物：①溴化新斯的明，口服劑量每日l～2mg/kg，每3～5小時一次；②溴吡斯的明，口服劑量每次1mg/kg，每4～6小時1次；③美斯的明，每日口服劑量5～lOmg/次，每日3～4次（成人）；以上藥物根據(jù)癥狀控制情況和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔縮小等毒覃樣不良反應(yīng),可適當(dāng)增減劑量和間隔時間；④輔助藥物,如氯化鉀。麻黃堿可加強(qiáng)新斯的明藥物的作用。 (2)腎上腺皮質(zhì)激素：常用潑尼松口服，劑量為每日1～2mg/kg，待癥狀好轉(zhuǎn)后開始減量，至較小劑量（一般每日lO～2Omg或更�。⿻r維持用藥1～2年。近年來采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療本病可取得顯著療效。具體方法是：甲潑尼龍15～30mg/kg,每日最大量不超過1g，每日1次靜脈注射,連用3日,或隔日用藥共3次。 (3)忌用藥物：如各種氨基糖苷類抗菌素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、普奈洛爾、氯丙嗪以及各種肌肉松弛劑。 2.胸腺組織摘除術(shù) 3.大劑量丙種球蛋白 每日4OOmg/kg，靜脈滴注，連續(xù)4～5天。 4.血漿置換法 血漿置換療法對于難治型重癥肌無力特別是頻發(fā)危象者有較好療效，有效率可達(dá)90%以上，對急性暴發(fā)型效果更佳。 5．危象的處理 ①肌無力危象：保持呼吸道通暢，注射應(yīng)用新斯的明，癥狀緩解后加大抗膽堿酯酶藥物劑量；②膽堿能危象：立即停用抗膽堿能酶藥物，可用阿托品0.3～0.4mg皮下注射，監(jiān)測血糖和血鉀水平。注意維持呼吸，必要時行氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸；③反拗危象：臨床表現(xiàn)介于上述兩種危象之間，無論增加或減�？鼓憠A酯酶藥均難以控制，只能依靠人工呼吸機(jī)輔助呼吸渡過危象。近來主張對各種危象，尤其在鑒別診斷困難時，可采用完全停用抗膽堿酯酶類藥物，用人工呼吸機(jī)維持呼吸，4～10天后再開始給予抗膽堿酯酶類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素治療。
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