肌營養(yǎng)不良(muscular dystrophy)是一組遺傳性、進(jìn)行性肌肉變性性疾病。為進(jìn)行性加重的肌肉萎縮和無力，或假性肥大。為原發(fā)性疾病，無神經(jīng)源性的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。根據(jù)遺傳方式、臨床表現(xiàn)的不同特點(diǎn)，可分為多種類型，其中以假性肥大型肌營養(yǎng)不良發(fā)病率最高，病情最為嚴(yán)重。 【病因和發(fā)病機(jī)制】為遺傳性疾病。根據(jù)遺傳方式，假性肥大型肌營養(yǎng)不良、Becker肌營養(yǎng)不良、Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良為X連鎖隱性遺傳；面肩肱型肌營養(yǎng)不良、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良為常染色體顯性遺傳；肢帶型肌營養(yǎng)不良為常染色體隱性遺傳。 目前對(duì)于假性肥大型和Becker型肌營養(yǎng)不良的病因和發(fā)病機(jī)制研究最為深入，其病變基因定位在Xq21.2，已成功克隆出DMD基因，其大小為2.4Mbp，cDNA為14kb，編碼一個(gè)分子量為427kDa的蛋白質(zhì)，即抗肌萎縮蛋白(dystrophin)，占總肌肉蛋白的0.002%，為細(xì)胞支架蛋白，位于肌膜的內(nèi)側(cè)，氨基端與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，羧基端與糖蛋白相結(jié)合形成復(fù)合物，由此細(xì)胞骨架膜與細(xì)胞外糖蛋白相連，在細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)形成數(shù)個(gè)橋梁，當(dāng)抗肌萎縮蛋白缺乏時(shí)，正常肌膜與細(xì)胞外基質(zhì)之間的相互作用發(fā)生障礙,導(dǎo)致肌纖維的滲透脆性增加，肌酸激酶(CK)等細(xì)胞內(nèi)成分的逸出及Ca2+、Na+大量內(nèi)流，從而導(dǎo)致肌肉的變性壞死。 抗萎縮蛋白缺如或低于正常水平3%以下的患者,90%表現(xiàn)為典型的假性肥大型肌營養(yǎng)不良，而在僅有抗肌萎縮蛋白數(shù)量減少或分子結(jié)構(gòu)異常時(shí)則表現(xiàn)為Becker型肌營養(yǎng)不良。 【病理】盡管臨床表現(xiàn)不同，但在病理學(xué)上變化基本一致,早期表現(xiàn)為肌質(zhì)網(wǎng)的擴(kuò)大、排列不規(guī)則，肌纖維呈均質(zhì)樣變性，隨著疾病進(jìn)展，不斷出現(xiàn)肌纖維細(xì)胞的壞死和再生，繼而出現(xiàn)肌細(xì)胞數(shù)量減少，肌內(nèi)膜明顯增生，最終表現(xiàn)為肌纖維的增大、分叉、透明樣化、萎縮，肌肉組織被大量結(jié)締組織和脂肪組織充填，可產(chǎn)生假性肥大。心肌細(xì)胞可有脂肪浸潤和纖維化而變性。 通過肌肉活體組織檢查，標(biāo)本用免疫組化的方法，可以發(fā)現(xiàn)各自不同的蛋白缺陷。 肌營養(yǎng)不良伴智力減退可伴有大腦皮質(zhì)的發(fā)育異常，如巨腦回、皮質(zhì)異位或其他的皮質(zhì)發(fā)育異常。 【臨床表現(xiàn)】 1.假性肥大型肌營養(yǎng)不良 （1）Duchenne肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD>：為最常見的兒童肌營養(yǎng)不良，也是最為嚴(yán)重的致死性遺傳性肌病。均累及男孩。發(fā)病率為l/3500活產(chǎn)新生兒，患病率為1/25 000，遺傳咨詢和圍生期篩查將顯著減少其發(fā)病率。 出生后至嬰兒期發(fā)育尚可，多在3～5歲出現(xiàn)癥狀．患兒最初的癥狀常常被忽視。起病 時(shí)，通常表現(xiàn)為近端肌無力，L階梯困難，不能從地面站起，或者不能完成涉及骨盆肌的其他動(dòng)作。隨病程的進(jìn)展，以肢體近端肌骨盆及肩胛帶肌受累為突出癥狀，行走緩慢易摔到，下蹲后立起困難，由于臀肌、骨盆肌、背部肌肉以及股四頭肌無力，造成患兒特殊姿勢(shì)與步態(tài)，站立時(shí)腰部過度前凸，骨盆及下肢呈搖擺狀似“鴨步”，蹲下后難以站起，自臥位起立時(shí)，必需先翻至俯臥位，繼而用雙手支撐地面、臀部向上，然后將雙手變替支撐膝天節(jié)，慢慢成直立位，即Gowers征。肩胛帶附近肌肉萎縮、無力，當(dāng)雙臂前伸時(shí)，可見翼狀肩。腓腸肌、三角肌等處，可見假性肥大，觸之堅(jiān)實(shí)，缺乏彈性。腱反射遲鈍或消失。一般至7～13歲則不能獨(dú)自行走，臥床不起，肌肉攣縮，肘、膝、髖關(guān)節(jié)固定在屈曲位，脊柱側(cè)彎或后凸，晚期出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端、頸部肌肉、面肌、咽喉肌、跟肌、肋間肌等肌群受累。 平滑肌功能低下的癥狀常被忽視，胃的低動(dòng)力性可導(dǎo)致患兒突然嘔吐、腹痛及腹脹，少數(shù)患兒有腹瀉、吸收不良或巨結(jié)腸史，也可存在食管動(dòng)力障礙。 有50%～80%患兒在病程中出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、持續(xù)心動(dòng)過速和心力衰竭，到青春期常常因?yàn)槔^發(fā)感染或難治的充血性心力衰竭而死亡，很少存活至20歲以上。 多數(shù)肌營養(yǎng)不良患兒存在智力發(fā)育障礙，言語能力在很大程度上受到影響，智力落后呈非進(jìn)行性，且與肌無力的嚴(yán)重程度不相關(guān)。不侵犯腦神經(jīng)，無感覺障礙、肌痛或肌痙攣。肌營養(yǎng)不良的女性攜帶者一般無明顯癥狀，但偶見假性肥大和骨盆肌輕度無力。 (2) Becker型肌營養(yǎng)不良(BMD)：為X-連鎖隱性遺傳。臨床表現(xiàn)與Duchenne型相似，但發(fā)病較晚且進(jìn)展緩慢。發(fā)病年齡5～25歲，常于8歲后起病。男性多見。首先累及骨盆帶肌群及大腿肌，表現(xiàn)肌無力伴肌萎縮。以后逐漸侵及肩胛帶肌群及上臂肌肉，肌肉的假性肥大較Duchenne型更加明顯。多于起病20～30年后才逐漸喪失活動(dòng)能力。存活期較長。有的患兒有隱睪癥，睪丸萎縮或智力低下。心肌的改變不常見。個(gè)別患兒可于早期發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮或畸形。 2．Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良為X-連鎖隱性遺傳。多在10歲前起病，少數(shù)在青少年或成人起病。早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，受累肌肉呈肱-腓分布,肌肉力弱，肌肉攣縮明顯。緩慢進(jìn)展。無假性肥大。可累及心臟導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常。 3.肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdle muscular dystrophy,LGMD)按遺傳方式可分為常染色體顯性遺傳（I型）和常染色體隱性遺傳（Ⅱ型），男女均可發(fā)病。一般于10歲以后發(fā)病。臨床首先影響骨盆帶或肩胛帶肌群，致手肩動(dòng)作及行走障礙。上樓困難或舉臂不能過肩。智力受影響者少見。少數(shù)可有心臟受累，出現(xiàn)異常T波和Q波改變，節(jié)律與傳導(dǎo)紊亂或心力衰竭。 4．面肩肱型肌營養(yǎng)不良(facio-scapulo-humeral muscular dystrophy)為常染色體顯性遺傳。是成人中最常見的類型。青春期起病者較多見,以面肌、肩胛帶肌及肱肌受累為主，兩側(cè)可以不對(duì)稱。病程進(jìn)展緩慢，有時(shí)病情穗定�；颊哂刑厥獾摹凹〔∶嫒荨保鄄�閉合無力，額紋及鼻唇淘消失，面無表情，皺額困難，不能鼓氣、吹口哨，因口輪匝肌假性肥大致嘴唇增厚而微噘。肩胛帶肌受累以岡上肌、岡下肌、菱形肌、前鋸肌為顯著，上肢以三角肌、肱二頭肌、肱橈肌先受累，故上臂抬舉無力，垂肩，“翼狀肩”或“游離肩”。肢體遠(yuǎn)端肌肉一般不受累。如果在年幼時(shí)起病，病情較輕，儀表現(xiàn)為面肌輕度無力，兩眼不能完全閉合，不能吹口哨。有時(shí)僅肩帶或骨盆帶肌肉受累偶有腓腸肌與三角肌假性肥大。心臟受累較少。 5.強(qiáng)直型肌營養(yǎng)不良(myotonic muscular dystrophy)為常染色體顯性遺傳,依病程可分為兩類，一類為進(jìn)行性，如肌強(qiáng)直型肌營養(yǎng)不良，在第19號(hào)染色體短臂的近端部分基因有缺陷。主要累及骨骼肌。母亦患此病，懷孕時(shí)胎動(dòng)少。娩出的新生兒出現(xiàn)呼吸困難，肌張力低下，面肌無力，以后動(dòng)作及精神發(fā)育落后。肌強(qiáng)直的表現(xiàn)一般于lO歲左右才出現(xiàn)。除骨骼肌受累外，全身各系統(tǒng)如內(nèi)分泌、心肌、平滑肌、神經(jīng)系統(tǒng)均可受影響。另一類為非進(jìn)行性，如先天性肌強(qiáng)直，較為罕見。病變僅累及肌肉，肌強(qiáng)直的表現(xiàn)在嬰兒期己存在,且有肌肉的假性肥大�；颊叱侍赜械母珷钅槨㈩i細(xì)并前屈，似鵝頸。 6.先天性肌營養(yǎng)不良(congenital muscular dystrophy,CMD)為常染色體隱性遺傳。一般分為：層黏蛋白α2( merosin)缺失型CMD、Fukuyama型( FCMD)、Walker-Warburg綜合征(WWS)、肌肉-眼-腦病（muscle-eye-brain disease，MEBD）、單純CMD、CMD伴遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松弛癥（Ullrich�。�merosin陽性伴智力低下以及merosin陽性伴小腦發(fā)育不良等類型。FCMD最為常見，為常染色體隱性遺傳。出生時(shí)或出生后不久即有哭聲輕、肌張力低、關(guān)節(jié)攣縮及呼吸困難，常有腓腸肌肥大。往往伴廣泛神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形、腦積水、視網(wǎng)膜變性等的表現(xiàn)，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。多數(shù)于10歲以內(nèi)死亡。血清肌酸磷酸激酶明顯增高。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1．血生化檢查 血常規(guī)檢查正常，由于肌細(xì)胞膜通透性異常，細(xì)胞內(nèi)的代謝產(chǎn)物不斷外滲，肌漿酶滲出增加。使血清肌酸激酶(creatinine kinase,CK)及其同工酶、乳酸脫氫酶及其同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶的活性升高（數(shù)百倍至數(shù)千倍），疾病晚期，肌肉萎縮明顯,血清酶活性降低乃至正常。 2.肌電圖 可表現(xiàn)為典型的肌原性損害表現(xiàn)，股四頭肌、三角肌靜止時(shí)可出現(xiàn)纖顫波及正銳波，收縮時(shí)可見運(yùn)動(dòng)單位電位降低、時(shí)程縮短、多向波增加。 3.心電圖 晚期大多數(shù)患兒可有心電圖異常，P-R間期延長或傳導(dǎo)阻滯、S-T段降低或低平，這些異常是由于左心室后外側(cè)壁相對(duì)活動(dòng)受限所致。 4.肌肉活體組織檢查 在病程的極早期除肌纖維大小不等，染色濃度不一致，鏡檢可見明顯的再生現(xiàn)象，再生的肌肉細(xì)胞呈嗜酸性染色。核內(nèi)有較大的核小體。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)肌原纖維腫脹，萎縮和玻璃樣變性等。用免疫印跡法從Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥患兒的肌肉活體組織檢查標(biāo)本中可檢測肌營養(yǎng)不良蛋白，有條件者可做基因分析。 【診斷】一般依據(jù)家族史和肌無力典型癥狀不難作出診斷。對(duì)不典型病例診斷有困難者可結(jié)合血生化檢查、肌電圖、肌肉活體組織檢查進(jìn)行診斷。肌電圖雖可用以區(qū)別肌肉疾患和神經(jīng)疾患，但不能鑒別本病的不同類型。 【鑒別診斷】 1．進(jìn)行性脊髓性肌萎縮 為常染色體顯性或隱性遺傳，常表現(xiàn)為家族性，多在l歲內(nèi)發(fā)病。本病常先侵犯骨盆肌群及軀干肌，兩側(cè)對(duì)稱的弛緩性癱瘓，重癥可見全身肌肉萎縮，甚至發(fā)展至延髓導(dǎo)致呼吸麻痹。病變的肌肉有時(shí)呈纖維顫動(dòng)，深部反射減弱或消失。對(duì)電流刺激的興奮性減退，或呈部分的變性反應(yīng)。皮膚感覺無障礙，智力正常。 2.多發(fā)性肌炎 無遺傳性，女性多見。進(jìn)展陜。常出現(xiàn)肌無力，疼痛及壓痛，主要侵犯頸肌，罕見假性肥大。早期用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，但易復(fù)發(fā)。且屬進(jìn)行性，一般預(yù)后良好，80%能自然緩解。 【預(yù)后】Duchenne型是最嚴(yán)重也是預(yù)后極差的一種類型，多數(shù)于12歲左右即發(fā)展為不同程度的殘疾，很少能存活到20歲以上。Becker型起病較晚，病程進(jìn)展慢，壽命較Duch-enne型患者長，絕大多數(shù)能活到20歲以上． 【治療及預(yù)防】本病目前無特殊療法。應(yīng)鼓勵(lì)適度的運(yùn)動(dòng)以保持肌肉功能、預(yù)防萎縮。并配合針灸、按摩、理療以延緩肌肉萎縮。應(yīng)避免過勞或感染，藥物治療可予以腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、加蘭他敏或三磷腺苷等。部分患兒可通過外科矯形治療�；蛱娲委熒性谘芯恐�。對(duì)于有家族史、孕婦血清CK明顯增高、胎兒為男性者應(yīng)及時(shí)中止妊娠，對(duì)Duchenne型可以用DNA探針或用免疫法測定肌營養(yǎng)不良蛋白進(jìn)行產(chǎn)前診斷。
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