顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure)是兒童常見的危重癥之一。顱腔由顱骨構(gòu)成，內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液,這三部分容積壓力的總合構(gòu)成了顱內(nèi)壓，正常顱內(nèi)壓約為1OmmHg(130mmH20)，當(dāng)其中任何一個(gè)部分的容積和壓力增加時(shí)，機(jī)體通過壓縮腦組織和增加脈絡(luò)膜腦脊液快速重吸收等機(jī)制進(jìn)行代償，以保證大腦供氧和營養(yǎng)供給，維持顱腔容積與內(nèi)容物之間的穩(wěn)態(tài)平衡，各種病理因素作用可導(dǎo)致生理調(diào)節(jié)功能喪失、腦脊液循環(huán)障礙、腦血液循環(huán)障礙及腦水腫，繼而引起顱內(nèi)壓的增高，當(dāng)顱內(nèi)壓大于20mmHg時(shí)即為顱內(nèi)壓增高。 【病因】引起顱內(nèi)壓增高的病因很多，根據(jù)病理生理改變，將其歸為五個(gè)方面：腦體積及重量增加、腦血容量增加、腦脊液增多、顱內(nèi)占位性病變和顱腔狹小。常見的病因包括： 1．顱內(nèi)病變 (l)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫。 (2)缺氧缺血腦損害：缺氧缺血腦病。 (3)顱腦外傷。 (4)顱內(nèi)腫瘤：如蛛網(wǎng)膜下腔囊腫、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、原發(fā)性神經(jīng)外胚層瘤、松果體腫瘤等。 (5)顱內(nèi)出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、腦室內(nèi)出血。 (6)腦血管疾�。鹤渲校瑒�(dòng)、靜脈畸形，血管瘤，腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，靜脈竇系統(tǒng)血栓等。 (7)驚厥持續(xù)狀態(tài)。 (8)腦積水：顱內(nèi)感染、出血后，阿-希( Arnold-Chiari)畸形，室管膜瘤、脈絡(luò)從乳頭狀瘤等顱內(nèi)腫瘤等引起的腦積液循環(huán)梗阻或吸收不良。 (9)顱腔狹�。邯M顱畸形，顱底凹陷癥。 2.全身系統(tǒng)性疾病 (1)嚴(yán)重全身感染或多臟器功能衰竭。 (2)代謝性疾�。禾悄虿⊥Y酸中毒，肝性腦病，尿毒癥,尿素循環(huán)障礙，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭癥，甲狀旁腺功能減退,甲狀腺功能減退等。 (3)中毒與窒息：各類食物中毒，C()中毒，藥物中毒，溺水等。 (4)充血性心力衰竭。 (5)急性低鈉血癥。 (6)瑞氏綜合征。 3.原發(fā)性顱內(nèi)壓增高(idiopathic intracranial hypertension, IIH)是指以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)、不伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、腦脊液檢查正常、大腦影像學(xué)檢測無明顯異常的綜合征。藥物因素（如維生素A中毒，激素撤藥或治療，口服避孕藥或三環(huán)類藥物）、系統(tǒng)性疾病[吉蘭-巴雷綜合征、缺鐵性貧血、白血病、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、維生素A或D缺乏]、感染（中耳炎，竇炎）等是引起原發(fā)性顱內(nèi)壓增高的常見原因。 【臨床表現(xiàn)】根據(jù)起病速度和預(yù)后，將顱內(nèi)壓增高分為急性、慢性和良性，其主要臨床特點(diǎn)為： 1.頭痛、嘔吐、視乳頭水腫 為顱內(nèi)壓增高的三大特征。主要見于年長兒，嬰幼兒表現(xiàn)不典型或不出現(xiàn)。劇烈頭痛常見于顱內(nèi)壓突然增高或頭位改變時(shí)，嬰幼兒可出現(xiàn)嘔吐、尖叫、前囟膨隆緊張，視乳頭水腫可因起病急驟或前囟、顱縫未閉的代償作用而不明顯，可僅有眼底小動(dòng)脈痙攣。年長兒還可出現(xiàn)復(fù)視或斜視。意識(shí)障礙：起初表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，之后迅速發(fā)展為嗜睡、躁動(dòng)，嚴(yán)重者將出現(xiàn)昏迷。 2．面色蒼灰 隨著意識(shí)狀況的改變，可出現(xiàn)面色青灰或蒼白，為急性腦水腫的重要表現(xiàn)。 3．驚厥與肌張力改變 可表現(xiàn)頻繁的驚厥、肌張力增高、激惹后抽動(dòng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。當(dāng)腦疝累及小腦時(shí)，則出現(xiàn)肌張力降低，深淺反射可消失。 4.血壓、脈搏和體溫改變 可出現(xiàn)代償性血壓增高、脈搏及心音增強(qiáng)。在嬰幼兒、合并休克及脫水時(shí)血壓可不升高。休克糾正或腦疝時(shí)則血壓出現(xiàn)反常性升高。累及體溫調(diào)節(jié)中樞則出現(xiàn)高熱。 5．腦疝( brain herniation)形成 顱內(nèi)壓增高進(jìn)一步加重將導(dǎo)致腦疝形成，并導(dǎo)致腦干功能障礙。腦組織可因嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高而通過大腦鐮、小腦幕切跡或枕骨大孔突出到異常部位形成腦疝。 6.其他 因中腦、大腦角等處錐體束受壓，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓、病理反射，深昏迷時(shí)可表現(xiàn)不出。另外，也可表現(xiàn)眼球突出，球結(jié)膜水腫、充血、視物模糊不清，頭皮水腫等。 【診斷】顱內(nèi)壓增高癥的早期診斷非常重要，可以為及時(shí)治療爭取時(shí)間，從而改善預(yù)后，避免出現(xiàn)后遺癥或死亡。 1.臨床診斷 當(dāng)出現(xiàn)頭痛、嘔吐明顯、煩躁、精神萎靡、嗜睡、驚厥、尖叫面色蒼灰或昏迷等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮顱內(nèi)壓增高，另外可表現(xiàn)血壓偏高、嬰兒前囟張力增高、呼吸節(jié)律改變、心率增快或減慢、肌張力增高、眼底小動(dòng)脈痙攣或視乳頭水腫等。 2.顱內(nèi)壓監(jiān)測 通常僅用于顱腦外傷后的顱內(nèi)壓監(jiān)測。通過腰椎穿刺測腦脊液壓力、側(cè)腦室穿刺腦脊液測壓、硬腦膜下測壓以及前囟測壓等方式可以監(jiān)測顱內(nèi)壓增高的情況。顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重時(shí)，腰椎穿刺為禁忌證，如必須做，則應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后靜脈予以降顱壓藥物，并在術(shù)中控制腦脊液滴速，以免誘發(fā)腦疝。 3．輔助檢查 當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，X線頭顱平片可顯示顱縫分離，頭顱CT或MRI為非損傷性診斷顱內(nèi)壓增高的可靠手段并能明確具體病困。顱內(nèi)壓增高在影像學(xué)上可表現(xiàn)大腦基底池消失、變薄，腦室呈裂縫樣變窄或閉塞，腦溝變窄、閉塞、中線移位以及顳葉或小腦扁桃體疝形成等。在顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦電圖可出現(xiàn)彌漫性異常。 4.鑒別診斷 表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大的顱內(nèi)壓增高應(yīng)與顱底及其他病變所致的瞳孔不對(duì)稱相鑒別，后者可見于結(jié)核性腦膜炎顱底炎性滲出壓迫動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔括約肌所致，瞳孔不等大持續(xù)時(shí)間久，且腦膜刺激征明顯，降顱壓效果不佳。另外，嬰幼兒高滲性脫水也可有意識(shí)障礙、肌張力增高、驚厥等表現(xiàn)而缺乏皮膚彈性差、眼眶凹陷、休克嚴(yán)重脫水等表現(xiàn)，但血漿滲透壓和尿比重增高，血鈉濃>150mmol/L，應(yīng)予以鑒別。 【治療】 1.病因治療 根據(jù)引起顱內(nèi)壓增高的不同病因給予及時(shí)有效地處理，將有利于降低顱內(nèi)壓、最終有效控制疾病。對(duì)于顱腦外傷所致的廣泛性凹陷性骨折應(yīng)及時(shí)處理，并清除顱內(nèi)血腫；切除向顱內(nèi)生長的巨大骨瘤和顱內(nèi)良性腫瘤；摘除腦膿腫、腦寄生蟲或肉芽腫；采用顱縫再造術(shù)治療狹顱癥，后顱窩減壓術(shù)糾正顱底凹陷癥，嚴(yán)重腦積水則可采用側(cè)腦室-心房或腹腔分流術(shù)引流。 2．對(duì)癥治療 (1)抬高頭位：可使頭部抬高300～450以降低顱內(nèi)壓，因增加了經(jīng)靜脈回流，但不影響系統(tǒng)血壓，故而使顱內(nèi)灌注壓增加。 (2)過度通氣：可通過降低動(dòng)脈血CO2分壓20～30mmHg,以降低顱內(nèi)壓，應(yīng)注意防止CO2分壓的進(jìn)一步降低，這將引起腦缺血發(fā)生。 (3)高滲性利尿劑：20%甘露醇最為常用，0.25～1g/kg,2～6小時(shí)內(nèi)靜脈推注，用藥時(shí)應(yīng)注意血漿滲透壓應(yīng)維持在320mOsm以下，以免出現(xiàn)腎衰竭,同時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)監(jiān)測。甘油果糖亦為高滲制劑，可用于急、慢性顱內(nèi)壓增高癥，每次5ml/kg，每8～12小時(shí)1次。 (4)激素：地塞米松。0.1～0.2mg/kg．每6～12小時(shí)1次，不影響腦血流量，常用于血管源性腦水腫，特別是減輕顱內(nèi)占位性病變周邊腦水腫，不用于嚴(yán)重腦損傷所致的腦水腫。 (5)苯巴比妥：通過腦電圖監(jiān)測，應(yīng)用足夠劑量的苯巴比妥，使大腦苯巴比妥化，可以達(dá)到減少腦血流、減少腦水腫形成、降低腦代謝率等作用，通常用于線粒體功能障礙所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，如瑞氏綜合征。 (6)冬眠低溫：低溫可降低腦血流。維持體溫在27～3l0C，可以和其他治療方法合用，以降低顱內(nèi)壓。 (7)其他：加強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸消化系統(tǒng)、代謝、感染等方面的監(jiān)護(hù)。及時(shí)糾正酸中毒，改善缺氧狀態(tài)，給予三磷腺苷和腦細(xì)胞代謝藥物如輔酶A、細(xì)胞色素C等，注意適當(dāng)液體補(bǔ)充和水電解質(zhì)平衡。針對(duì)顱腦損傷或燒傷等伴有的顱內(nèi)壓增高,需重視疼痛的處理。
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