診斷 1、早期診斷依靠詳細(xì)詢問(wèn)病史：包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對(duì)本病的高度警惕性，凡有結(jié)核病接觸史，結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)性或已有結(jié)核病的小兒，當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀時(shí)，如性情改變，輕微發(fā)熱，頭痛，抽搐，無(wú)原因嘔吐，頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能性。 2、臨床表現(xiàn)：皮膚粟粒疹的發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有決定性意義，眼底檢查對(duì)診斷亦有幫助，眼脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)與肺X線片中見(jiàn)到粟粒型肺結(jié)核有同等的價(jià)值。 3、胸部X線攝影對(duì)診斷有幫助 根據(jù)1180例結(jié)腦患兒X線檢查，顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核者達(dá)86.9%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者454例，占活動(dòng)性肺結(jié)核的44.2%，但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長(zhǎng)兒童。 4、對(duì)可疑為本病的小兒應(yīng)早做結(jié)素試驗(yàn)：陽(yáng)性反應(yīng)對(duì)診斷有助，但結(jié)腦患兒對(duì)結(jié)素反應(yīng)有時(shí)較弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應(yīng)時(shí)，應(yīng)以O(shè)T1～2mg或PPD250IU的劑量復(fù)試。 5、腦CT檢查：北京兒童醫(yī)院自1986～1992年對(duì)50例結(jié)腦患兒做腦CT檢查發(fā)現(xiàn)，結(jié)腦CT所見(jiàn)異常與我院過(guò)去152例病理檢查結(jié)果極為相似，說(shuō)明腦CT檢查對(duì)結(jié)腦診斷有意義。 6、腦電圖檢查：急性期患兒絕大多數(shù)腦電圖異常，表現(xiàn)為彌漫性δ(3周/秒以下)及θ(4～7周/秒)慢活動(dòng)，不對(duì)稱，可見(jiàn)不對(duì)稱偶發(fā)尖式棘，尖-慢，棘-慢等現(xiàn)理波，于 合并結(jié)核瘤或局部腦梗塞時(shí)可見(jiàn)占位性或局灶性改變；表現(xiàn)為局部δ波，但腦電圖的改變無(wú)特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對(duì)病原的鑒別診斷方面意義不大， 而對(duì)隨訪治療效果，判斷預(yù)后及后遺癥有幫助。 7、最可靠的診斷根據(jù)是從腦脊液查見(jiàn)結(jié)核桿菌：應(yīng)盡量爭(zhēng)取在未進(jìn)行治療以前認(rèn)真檢查，將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到結(jié)核桿菌，曾統(tǒng)計(jì)50例腦脊液留膜檢查結(jié)核桿菌陽(yáng)性率高 達(dá)54%，除 用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查，進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)或豚鼠接種。 8、尚有一些早期診斷方法可供參考： (1)腦脊液的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測(cè)定腦脊淮淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，見(jiàn)到在結(jié)腦時(shí)在PPD刺激下腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期診斷意義。 (2)腦脊液乳酸鹽測(cè)定：對(duì)鑒別結(jié)腦及病毒性腦炎有意義，因此腦脊液乳酸鹽測(cè)定對(duì)鑒別腦與病毒腦炎很有意義，對(duì)鑒別結(jié)腦與化腦也有一定價(jià)值。 (3)腦脊液腺苷脫氨酸的活性測(cè)定：結(jié)腦病人的腦脊液大多數(shù)腺苷脫氨酶活性高于正常(正常人<9U/L)，試驗(yàn)的敏感性甚高，簡(jiǎn)單易行，可做為早期診斷的協(xié)助。 (4)腦脊液免疫球蛋白的測(cè)定：結(jié)腦時(shí)腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎；IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。
鑒別診斷 有明顯的腦膜刺激征出現(xiàn)以前應(yīng)與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染，肺炎，消化不良，蛔蟲(chóng)病，傷寒，手足搐搦癥等，此時(shí)做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷，在出現(xiàn)腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患相鑒別。 1、化膿性腦膜炎：其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見(jiàn)于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時(shí)不甚高，其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎，鑒別除結(jié)核接觸史，結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm3)，且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時(shí)，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細(xì)菌學(xué)檢查。 2、病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。 (1)流行性乙型腦炎：流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險(xiǎn)，早期即有腦炎癥狀，發(fā)熱，頭痛，嗜睡，3～4天后進(jìn)入極期，出現(xiàn)高熱，抽搐，昏迷及呼吸循環(huán)衰竭，此時(shí)與結(jié)腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結(jié)腦混淆，結(jié)腦早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正�；蛟龈叨加兄阼b別。 (2)腮腺炎腦膜腦炎：可在冬春季流行，亦可散發(fā)，尤其當(dāng)腦炎發(fā)生在腮腺炎之前或根本不出現(xiàn)腮腺炎時(shí)易與結(jié)腦混淆，可根據(jù)有腮腺炎接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺部無(wú)結(jié)核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來(lái)鑒別。 (3)脊髓灰質(zhì)炎：在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無(wú)意識(shí)障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發(fā)生較快，與結(jié)腦之肢體癱瘓發(fā)生較晚且為強(qiáng)直性麻痹不同。 (4)腸道病毒：如柯薩奇病毒，�？刹《舅履X炎或腦膜炎多見(jiàn)于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。 (5)淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎：多在冬春季節(jié)發(fā)生，常見(jiàn)有感冒癥狀，在發(fā)熱及全身癥狀緩解后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其特點(diǎn)為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復(fù)，預(yù)后良好，腦脊液特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞占絕大多數(shù)，可達(dá)95%以上，糖正常，蛋白輕度增高。 各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：①常有特定之流行季節(jié)，②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉，皮疹或心肌炎，③腦脊液改變除細(xì)胞數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正�；蛏愿撸鞍自龈卟幻黠@，多低于1g/L(100mg/dl)，④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等。 3、新型隱球菌腦膜腦炎：其臨床表現(xiàn)，慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長(zhǎng)，可伴自發(fā)緩解，慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行，本病在小兒較少見(jiàn)，故易誤診為結(jié)腦，確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見(jiàn)圓形，具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長(zhǎng)，此外，用乳膠凝集或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。 4、腦膿腫：腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥，常伴先天性心臟病，腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征，腦脊液改變?cè)谖蠢^發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正�；蛟龈�，鑒別診斷困難時(shí)可借助于超聲波，腦電圖，肺CT及腦血管造影等檢查。 5、腦腫瘤：腦腫瘤可誤診為結(jié)腦。 (1)常見(jiàn)誤診原因：①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現(xiàn)象，但在小嬰兒由于顱縫易于裂開(kāi)，使顱壓高癥狀表現(xiàn)不明顯，直到晚期顱壓高明顯時(shí)才出現(xiàn)癥狀，病程看來(lái)似甚短暫，與一般較大兒童病史較長(zhǎng)不同；②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀；③小兒常見(jiàn)之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀；④嬰幼兒常見(jiàn)之髓母細(xì)胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉(zhuǎn)移，易發(fā)生腦征，腦神經(jīng)障礙及腦脊液改變，甚似結(jié)腦。 (2)腦瘤與結(jié)腦鑒別要點(diǎn)： ①較少發(fā)熱。 ②抽搐較少見(jiàn)，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。 ③昏迷較少見(jiàn)。 ④顱壓高癥狀與腦征不相平行。 ⑤腦脊液改變甚少或輕微。 ⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺部正常。 ⑦為確診腦瘤應(yīng)及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。 (3)結(jié)腦尚須與各種傳染病后腦炎，腦囊蟲(chóng)病及腦血管畸型等相鑒別。 典型的結(jié)腦診斷比較容易，但不些不典型的，則診斷較難，不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀，②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙，③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者，④同時(shí)合并腦結(jié)核瘤時(shí)，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)，⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識(shí)別，⑥在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型，對(duì)于以上各種不典型的情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。
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