毛細(xì)支氣管炎( bronchiolitis)是2歲以下嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病，與該年齡毛細(xì)支氣管的解剖特點(diǎn)有關(guān)。呼吸急促、胸部凹陷、喘鳴為主要臨床表現(xiàn)。 【病因及流行病學(xué)】主要為病毒感染，1/2以上系呼吸道合胞病毒，其他為副流感病毒l、2、3型、腺病毒、流感病毒、腸道病毒、支原體。呼吸道合胞病毒(RSV)是1歲以下嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎及肺炎最常見(jiàn)的病原。于1957年被發(fā)現(xiàn)，屬副黏病毒科、RNA癇毒，因被感染細(xì)胞體積增大、融合而命名。該病毒極不穩(wěn)定，容易被肥皂、水、消毒劑滅活。RSV通過(guò)呼吸道分泌物傳播，還可通過(guò)被污染的物體傳播，感染者是傳染源。每年均有流行，但時(shí)間及嚴(yán)重程度各異。我國(guó)北方多見(jiàn)于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多。RSV可在兒童中廣泛傳播，2歲以前兒童多數(shù)均曾感染。毛細(xì)支氣管炎僅見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病高峰年齡在2～6個(gè)月，80%以上病例在1歲以內(nèi)。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多。新生兒、早產(chǎn)兒癥狀不典型。高危人群為早產(chǎn)兒、慢性肺疾病及先天性心臟病患兒，且病程較長(zhǎng)。病死率為l%～3%。 【病理變化及發(fā)病機(jī)制】小氣道指內(nèi)徑<2mrn的氣道。毛細(xì)支氣管炎的病變主要在直徑75～300um的氣道。早期即出現(xiàn)纖毛上皮壞死，黏膜下水腫，管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但膠原及彈性組織無(wú)破壞。細(xì)胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細(xì)支氣管，并有支氣管平滑肌痙攣，廣泛肺氣腫及斑點(diǎn)狀肺不張見(jiàn)于毛細(xì)支氣管鄰近的肺泡，其他肺泡一般正常。由于嬰兒呼吸系統(tǒng)特點(diǎn)，發(fā)生毛細(xì)支氣管炎時(shí)小氣道阻力顯著增加，吸氣與呼氣阻力均增大，但以呼氣阻力更明顯，肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量可為正常的2倍。患兒在高肺容積的狀況呼吸，呼吸功明顯增加，通氣／血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸、堿中毒及 代謝性酸中毒。呼吸越快，低氧血癥越明顯。當(dāng)呼吸>60次/分,即可能出現(xiàn)CO2潴留，并隨呼吸頻率增快而增加�；謴�(fù)期毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞再生需3～4天，纖毛要15天后才出現(xiàn)。毛細(xì)支氣管內(nèi)的阻塞物則由巨噬細(xì)胞清除。 【臨床表現(xiàn)】常在上感后2～3日出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋�？却瑫r(shí)發(fā)生為本病特點(diǎn)。癥狀輕重不等，重者呼吸困難發(fā)展甚快，咳嗽似百日咳但無(wú)回聲。體溫高低不一，可無(wú)熱、低熱、中度發(fā)熱，少見(jiàn)高熱，與病隋并無(wú)平行關(guān)系。體格檢查的突出特點(diǎn)為呼吸淺快，每分鐘約60～80次，甚至100次以上，脈快而細(xì)，每分鐘常達(dá)160～200次。鼻翼翕動(dòng)明顯、有三凹征，但三凹征淺表。重癥患兒面色蒼白或發(fā)紺。胸部叩診呈鼓音常伴呼氣相呼吸音延長(zhǎng)、呼氣性喘鳴。當(dāng)毛細(xì)支氣管接近完全梗阻時(shí)，呼吸音明顯減低或聽(tīng)不見(jiàn)。在喘憋發(fā)作時(shí)往往聽(tīng)不到濕啰音，當(dāng)喘憋稍緩解，可有彌漫性細(xì)濕啰音或中濕啰音。發(fā)作時(shí)肋間隙增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫可推向下方。由于存在肺氣腫，即使無(wú)心力衰竭，肝臟也常在肋下數(shù)厘米。因不顯性失水增加和液體攝入不足，部分患兒有較嚴(yán)重的脫水。重者可發(fā)展成心力衰竭及呼吸衰竭。困肺氣腫及胸腔膨脹壓迫腹部，常影響吮奶及進(jìn)食。<6個(gè)月的患兒有20.4%出現(xiàn)呼吸暫停，其中80%<3個(gè)月，57%是早產(chǎn)兒。 本病最危險(xiǎn)的時(shí)期是咳嗽及呼吸困難發(fā)生后的48～72小時(shí)。病死率為1%。主要死于長(zhǎng)時(shí)間呼吸暫停、嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒、嚴(yán)重脫水，有些患兒在呼吸暫停后突然出 現(xiàn)病情惡化。病程一般5～15日，平均10日。細(xì)菌性合并癥不常見(jiàn)。嬰兒患毛細(xì)支氣管炎者易于病后半年內(nèi)反復(fù)咳喘，有報(bào)告隨訪2～7年有1/2發(fā)生哮喘。危險(xiǎn)因素包括過(guò)敏體質(zhì)、哮喘家族史、抗RSV-IgE、先天小氣道等。部分患兒肺功能異常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。 【輔助檢查】X線胸片可見(jiàn)全肺有不同程度的梗阻性肺氣腫，肺紋理增粗，l/3患兒有散在小實(shí)變（肺不張或肺泡炎癥），但無(wú)大片實(shí)變。 外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)多在正常范圍。病情較重的小嬰兒血?dú)夥治龆嘤写x性酸中毒，約1/l0病例可有呼吸性酸中毒。用免疫熒光技術(shù)、酶標(biāo)抗體染色法或ELISA等方法可進(jìn)行病毒快速診斷，以證明各種病原。 【診斷及鑒別診斷】患者年齡偏小，病初即呈明顯的發(fā)作性喘憋，與其他急性肺炎較易區(qū)別。體格檢查及X線檢查在初期即有明顯肺氣腫，也有助于診斷。鑒別診斷包括： 1．?huà)胗變合?span lang="EN-US"> 嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，多為毛細(xì)支氣管炎，若反復(fù)多次發(fā)作，親屬有變態(tài)反應(yīng)病史，則有嬰幼兒哮喘可能。 2. 其他疾病 如百日咳、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、吸人異物，也可發(fā)生喘憋，須予鑒別。 【治療】輕癥常常在家治療，注意觀察，補(bǔ)充足夠液體即可。有中、重度呼吸困難的患兒要住院治療，目前的治療主要是對(duì)癥，著重解決呼吸困難導(dǎo)致的缺氧。 1．一般治療與護(hù)理 參閱支氣管肺炎節(jié)。 2．監(jiān)測(cè)及支持治療 對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥、呼吸暫停，呼吸衰竭。注意溫度調(diào)節(jié)及足夠的液體入量。小氣道梗阻及通氣血流比例失調(diào)的主要后果是低氧血癥，因 此除輕癥外均應(yīng)吸氧，30%-40%的濕化氧可糾正大多數(shù)低氧血癥。定期測(cè)定血氧飽和度并調(diào)整吸人氧濃度，使血氧飽和度保持在94%-96%。爭(zhēng)取多次口服液體以補(bǔ)充因快速呼吸失去的水分，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)液。但靜脈輸液需注意限制液體人量，因毛細(xì)支氣管炎時(shí)氣道梗阻可致胸腔負(fù)壓加大從而加重左心室負(fù)擔(dān)；增大的胸腔負(fù)壓可引起肺內(nèi)液體積聚。增加空氣內(nèi)的濕度極為重要，室內(nèi)應(yīng)用加濕器�？墒褂渺F化器進(jìn)行霧化給氧，每次20分鐘， 每日3～4次。霧化治療后要拍背吸痰。喘憋重者要抬高頭部與上半身，以減少呼吸困難。適當(dāng)鎮(zhèn)靜可減少氧消耗。 3．發(fā)現(xiàn)并治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 如代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、心力衰竭及呼吸衰竭。 4. 抗病毒藥物 利巴韋林( ribavirin)對(duì)RSV可能有一定療效。 5. 支氣管擴(kuò)張劑 0.5%喘樂(lè)寧0. 02ml/kg以流量5～6L/min氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸人5～8分鐘，治療后30、60分鐘患兒臨床評(píng)分及血氧飽和度改善，以30分鐘最明顯。 6. RS特異治療及預(yù)防 呼吸道合胞病毒免疫球蛋白( RSV-IGIV)含高濃度特異性抗RSV中和抗體，對(duì)RSV的A、B兩個(gè)亞型均有作用。用法：①一次性靜脈滴注l500mg/kg；②住院第一天給2次吸人治療，每次 0.05/ kg(即每次1ml/kg)，于20分鐘吸入，間隔30～60分鐘。兩種方法均能有效改善臨床癥狀，并明顯降低鼻咽分泌物中病毒的含量。 7. 抗生素 常規(guī)使用抗生素并不能影響毛細(xì)支氣管炎的病程。病毒病因診斷明確者不推薦使用抗生素。但若缺乏診斷RSA或其他病毒感染手段時(shí)，小嬰兒或病情較重者可使用抗生素。
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