毛細支氣管炎( bronchiolitis)是2歲以下嬰幼兒特有的呼吸道感染性疾病，與該年齡毛細支氣管的解剖特點有關。呼吸急促、胸部凹陷、喘鳴為主要臨床表現。 【病因及流行病學】主要為病毒感染，1/2以上系呼吸道合胞病毒，其他為副流感病毒l、2、3型、腺病毒、流感病毒、腸道病毒、支原體。呼吸道合胞病毒(RSV)是1歲以下嬰幼兒毛細支氣管炎及肺炎最常見的病原。于1957年被發(fā)現，屬副黏病毒科、RNA癇毒，因被感染細胞體積增大、融合而命名。該病毒極不穩(wěn)定，容易被肥皂、水、消毒劑滅活。RSV通過呼吸道分泌物傳播，還可通過被污染的物體傳播，感染者是傳染源。每年均有流行，但時間及嚴重程度各異。我國北方多見于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多。RSV可在兒童中廣泛傳播，2歲以前兒童多數均曾感染。毛細支氣管炎僅見于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病高峰年齡在2～6個月，80%以上病例在1歲以內。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多。新生兒、早產兒癥狀不典型。高危人群為早產兒、慢性肺疾病及先天性心臟病患兒，且病程較長。病死率為l%～3%。 【病理變化及發(fā)病機制】小氣道指內徑<2mrn的氣道。毛細支氣管炎的病變主要在直徑75～300um的氣道。早期即出現纖毛上皮壞死，黏膜下水腫，管壁淋巴細胞浸潤，但膠原及彈性組織無破壞。細胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細支氣管，并有支氣管平滑肌痙攣，廣泛肺氣腫及斑點狀肺不張見于毛細支氣管鄰近的肺泡，其他肺泡一般正常。由于嬰兒呼吸系統(tǒng)特點，發(fā)生毛細支氣管炎時小氣道阻力顯著增加，吸氣與呼氣阻力均增大，但以呼氣阻力更明顯，肺順應性下降，功能殘氣量可為正常的2倍�；純涸诟叻稳莘e的狀況呼吸，呼吸功明顯增加，通氣／血流比例失調，出現低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸、堿中毒及 代謝性酸中毒。呼吸越快，低氧血癥越明顯。當呼吸>60次/分,即可能出現CO2潴留，并隨呼吸頻率增快而增加�；謴推诿氈夤苌掀ぜ毎偕�3～4天，纖毛要15天后才出現。毛細支氣管內的阻塞物則由巨噬細胞清除。 【臨床表現】常在上感后2～3日出現持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋。咳喘同時發(fā)生為本病特點。癥狀輕重不等，重者呼吸困難發(fā)展甚快，咳嗽似百日咳但無回聲。體溫高低不一，可無熱、低熱、中度發(fā)熱，少見高熱，與病隋并無平行關系。體格檢查的突出特點為呼吸淺快，每分鐘約60～80次，甚至100次以上，脈快而細，每分鐘常達160～200次。鼻翼翕動明顯、有三凹征，但三凹征淺表。重癥患兒面色蒼白或發(fā)紺。胸部叩診呈鼓音常伴呼氣相呼吸音延長、呼氣性喘鳴。當毛細支氣管接近完全梗阻時，呼吸音明顯減低或聽不見。在喘憋發(fā)作時往往聽不到濕啰音，當喘憋稍緩解，可有彌漫性細濕啰音或中濕啰音。發(fā)作時肋間隙增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫可推向下方。由于存在肺氣腫，即使無心力衰竭，肝臟也常在肋下數厘米。因不顯性失水增加和液體攝入不足，部分患兒有較嚴重的脫水。重者可發(fā)展成心力衰竭及呼吸衰竭。困肺氣腫及胸腔膨脹壓迫腹部，常影響吮奶及進食。<6個月的患兒有20.4%出現呼吸暫停，其中80%<3個月，57%是早產兒。 本病最危險的時期是咳嗽及呼吸困難發(fā)生后的48～72小時。病死率為1%。主要死于長時間呼吸暫停、嚴重失代償性呼吸性酸中毒、嚴重脫水，有些患兒在呼吸暫停后突然出 現病情惡化。病程一般5～15日，平均10日。細菌性合并癥不常見。嬰兒患毛細支氣管炎者易于病后半年內反復咳喘，有報告隨訪2～7年有1/2發(fā)生哮喘。危險因素包括過敏體質、哮喘家族史、抗RSV-IgE、先天小氣道等。部分患兒肺功能異常持續(xù)數月至數年。 【輔助檢查】X線胸片可見全肺有不同程度的梗阻性肺氣腫，肺紋理增粗，l/3患兒有散在小實變（肺不張或肺泡炎癥），但無大片實變。 外周血白細胞總數及分類多在正常范圍。病情較重的小嬰兒血氣分析多有代謝性酸中毒，約1/l0病例可有呼吸性酸中毒。用免疫熒光技術、酶標抗體染色法或ELISA等方法可進行病毒快速診斷，以證明各種病原。 【診斷及鑒別診斷】患者年齡偏小，病初即呈明顯的發(fā)作性喘憋，與其他急性肺炎較易區(qū)別。體格檢查及X線檢查在初期即有明顯肺氣腫，也有助于診斷。鑒別診斷包括： 1．嬰幼兒哮喘 嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，多為毛細支氣管炎，若反復多次發(fā)作，親屬有變態(tài)反應病史，則有嬰幼兒哮喘可能。 2. 其他疾病 如百日咳、充血性心力衰竭、心內膜彈力纖維增生癥、吸人異物，也可發(fā)生喘憋，須予鑒別。 【治療】輕癥常常在家治療，注意觀察，補充足夠液體即可。有中、重度呼吸困難的患兒要住院治療，目前的治療主要是對癥，著重解決呼吸困難導致的缺氧。 1．一般治療與護理 參閱支氣管肺炎節(jié)。 2．監(jiān)測及支持治療 對患者進行監(jiān)測，及時發(fā)現低氧血癥、呼吸暫停，呼吸衰竭。注意溫度調節(jié)及足夠的液體入量。小氣道梗阻及通氣血流比例失調的主要后果是低氧血癥，因 此除輕癥外均應吸氧，30%-40%的濕化氧可糾正大多數低氧血癥。定期測定血氧飽和度并調整吸人氧濃度，使血氧飽和度保持在94%-96%。爭取多次口服液體以補充因快速呼吸失去的水分，必要時靜脈點滴補液。但靜脈輸液需注意限制液體人量，因毛細支氣管炎時氣道梗阻可致胸腔負壓加大從而加重左心室負擔；增大的胸腔負壓可引起肺內液體積聚。增加空氣內的濕度極為重要，室內應用加濕器�？墒褂渺F化器進行霧化給氧，每次20分鐘， 每日3～4次。霧化治療后要拍背吸痰。喘憋重者要抬高頭部與上半身，以減少呼吸困難。適當鎮(zhèn)靜可減少氧消耗。 3．發(fā)現并治療可能出現的并發(fā)癥 如代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、心力衰竭及呼吸衰竭。 4. 抗病毒藥物 利巴韋林( ribavirin)對RSV可能有一定療效。 5. 支氣管擴張劑 0.5%喘樂寧0. 02ml/kg以流量5～6L/min氧氣驅動霧化吸人5～8分鐘，治療后30、60分鐘患兒臨床評分及血氧飽和度改善，以30分鐘最明顯。 6. RS特異治療及預防 呼吸道合胞病毒免疫球蛋白( RSV-IGIV)含高濃度特異性抗RSV中和抗體，對RSV的A、B兩個亞型均有作用。用法：①一次性靜脈滴注l500mg/kg；②住院第一天給2次吸人治療，每次 0.05/ kg(即每次1ml/kg)，于20分鐘吸入，間隔30～60分鐘。兩種方法均能有效改善臨床癥狀，并明顯降低鼻咽分泌物中病毒的含量。 7. 抗生素 常規(guī)使用抗生素并不能影響毛細支氣管炎的病程。病毒病因診斷明確者不推薦使用抗生素。但若缺乏診斷RSA或其他病毒感染手段時，小嬰兒或病情較重者可使用抗生素。
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