一、急性心包炎 急性心包炎(acute pericarditis)是指各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥,可單獨存在或表現(xiàn)為全身疾病的一部分。我國目前兒科所見急性心包炎以感染引起者最多。炎性滲出物可導(dǎo)致心臟壓塞，亦可發(fā)展為心包縮窄而嚴重影響血流動力學(xué)的平衡。 【病因】可由多種病因引起，一般分為兩類。 l.感染性 由各種病原體引起，病毒以柯薩奇病毒、�？刹《尽⒘鞲胁《炯跋俨《緸橹�。自廣泛應(yīng)用抗生素以來，化膿性心包炎的發(fā)病率已相對減少，且大多由耐藥金黃色葡萄球菌引起，其次有肺炎球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其他如結(jié)核桿菌、真菌、寄生蟲（如肺吸蟲）、立克次體引起者亦可見到。 2．非感染性 小兒時期以結(jié)締組織病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起者最多見。其他如尿毒癥、過敏因素（如血清病、心包切開后綜合征）、物理因素（創(chuàng)傷、放射線）、化學(xué)藥物（如肼屈嗪、苯妥英鈉）等也可引起。 【臨床表現(xiàn)】除原發(fā)疾病的基本表現(xiàn)外，急性心包炎具有以下共同表現(xiàn)。 1．纖維蛋白性心包炎 主要表現(xiàn)心前區(qū)疼痛，程度不一，可為鈍痛或尖銳劇痛。由于心包僅在壁層下側(cè)部分膈神經(jīng)分布區(qū)有感覺纖維，當病變累及該部分心包或附近的胸膜、橫膈或縱隔時，出現(xiàn)左肩、背部及上腹部的反射性疼痛。于深呼吸、平臥時疼痛加劇，坐位、前俯位時減輕，嬰兒無法訴說疼痛，多表現(xiàn)為煩躁不安。多數(shù)患兒伴有炎癥引起的全身反應(yīng)如發(fā)熱、乏力、食欲不振、多汗等。特征性的體征為心前區(qū)聽到心包摩擦音，以胸骨左緣第3、4、5肋間最明顯，于坐位身體略前傾時最易聽到，心包摩擦音可僅短暫出現(xiàn)數(shù)小時，偶可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，亦可在病程中時而消失時而出現(xiàn)。 2．滲出性心包炎 少量心包積液時可僅有心前區(qū)悶脹不適；大量滲出時，因心臟及鄰近臟器受壓可引起呼吸困難，甚至發(fā)紺。氣管、支氣管、喉返神經(jīng)、食管受壓可出現(xiàn)干咳、聲嘶、吞咽困難等。體格檢查僅于少量心包積液時可聽到心包摩擦音。大量積液示心濁音界向左右兩側(cè)擴大，心尖搏動減弱或消失。如心尖搏動明顯內(nèi)移，遠離左心界時，常提示有大量心包積液。心音低而遙遠，心率增快。大量積液壓迫左肺下葉致肺不張時可出現(xiàn)左肩胛下濁音及支氣管呼吸音（Ewart征）。 心包積液迅速發(fā)生可引起急性心臟壓塞。此時由于心搏出量不足，動脈壓丁降，靜脈壓不斷上升，心動過速，脈搏細弱，嚴重者出現(xiàn)休克。亞急性或慢性心臟壓塞時，主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，坐位時見到頸靜脈充盈、有搏動，肝頸靜脈征陽性，靜脈壓明顯升高，腹水、肝大、水腫等�；颊叱３霈F(xiàn)奇脈，但小兒捫診不易測出。以血壓計先測定呼氣相收縮壓，仍保持袖帶充氣，當轉(zhuǎn)向吸氣時，血壓聲音消失，逐漸減壓過程中再測出吸氣相收縮壓，吸氣相收縮壓低于呼氣相l0～20mmHg(l.33～2.66kPa)時為可疑奇脈，下降20mmHg(2.66kPa)以上時肯定為奇脈。 【實驗室檢查】 1.實驗室檢查 隨病因而異，多有急性炎癥引起的白細胞增多反應(yīng)、血沉增陜等。 2 .X線檢查 少量心包積液時胸片X線改變不明顯。小兒心包內(nèi)滲液量超過150ml時已可顯示心影增大。大量心包積液時，立位示心臟擴大如“燒瓶狀”，心緣各弓消失。臥位時心底部增寬，透視下示心緣搏動減弱或消失，肺紋理無改變。 3.心電圖檢查 發(fā)病初期多數(shù)導(dǎo)聯(lián)示ST段抬高，avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，此為心外膜下心肌產(chǎn)生損傷電流所致。約持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日，ST段回到等電線，繼之出現(xiàn)T波變化，T波低平、雙向或倒置。隨著心包炎癥狀的消失，T波漸恢復(fù)正常。大量心包積液時常出現(xiàn)低電壓和T波變化。 4.超聲波檢查 為確定心包積液最安全、可靠的方法。A型超聲檢查可見右心室前壁與胸壁之間有液平段；二維超聲心動圖檢查更為靈敏、準確。極少量積液時，在收縮期左心室后壁與壁層心包間已可顯示有液性暗區(qū)；中等量積液時，于收縮期及舒張期均見液性暗區(qū)；大量積液時右心室前壁前方亦出現(xiàn)液性暗區(qū)。 【診斷和鑒別診斷】凡出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，聽到心包摩擦音，有心包積液或心臟壓塞征象，結(jié)合心電圖、X線片或超聲波檢查均可確定診斷。應(yīng)根據(jù)病史及各種伴隨癥狀進一步明確病因。心包穿刺術(shù)對病因診斷，尤其是感染性心包炎的病原學(xué)檢查有很大幫助�；撔孕陌仔陌┐桃撼誓撔曰鞚�，涂片和培養(yǎng)可找到細菌。病毒性心包炎滲出液呈漿液性或血性漿液性，含單核細胞及多形核細胞，有時可分離出病毒。結(jié)核桿菌及肺吸蟲引起的心包炎與腫瘤轉(zhuǎn)移至心包者均有大量血性心包積液，應(yīng)注意鑒別。結(jié)核性者有結(jié)核病史或結(jié)核病灶；惡性腫瘤引起者心包積液中可找到腫瘤細胞；肺吸蟲引起者滲出液中含多量嗜酸性粒細胞。風(fēng)濕性心包炎滲出液較少，易聽到心包摩擦音，此時多存在風(fēng)濕性全心炎，故常伴明顯心臟雜音。 【治療】首先應(yīng)針對病因或原發(fā)疾病進行治療。對于化膿性心包炎，主要為有效的抗生素治療和心包引流。病毒性或急性非特異性心包炎以一般治療及對癥處理為主。結(jié)核性心包炎主要為抗結(jié)核治療和解除心臟壓塞。心包炎急性期應(yīng)臥床休息，加強全身支持治療。 大量心包積液時應(yīng)予心包穿刺抽液。 二、縮窄性心包炎 急性心包炎后數(shù)周或由心包疾病經(jīng)數(shù)月或數(shù)年緩慢發(fā)展而致。心臟被堅厚、僵硬的心包所包圍，以致在舒張期不能充分擴張，心室不能正常充盈，即形成縮窄性心包炎( conStrictive pericarditis)。 【病因】各種感染性心包炎、縱隔受放射線照射、尿毒癥、血性心包積液、膠原性疾病等均可引起縮窄性心包炎。小兒時期多由結(jié)核性或化膿性心包炎引起。部分緩慢地發(fā)展而引起者，病因大都不明。 【病理和病理生理】心包壁層與臟層廣泛粘連，結(jié)締組織增生，心包腔閉塞。心包顯著增厚，甚至可達2cn，形成僵硬的纖維組織外殼，緊緊壓迫心臟和大血管。心包有時與鄰近組織粘連，使心臟固定于縱隔、橫膈或胸壁；部分病例出現(xiàn)心包鈣化。慢性病例心肌長期受壓、缺血，也可發(fā)生心肌變性、萎縮及纖維化而使心肌收縮功能受損。 堅厚、僵硬的心包緊裹心臟，使心臟不能在舒張期有效地擴張，靜脈入口處心包增厚、縮窄，靜脈回流入心的阻力增加以致心室充盈不足，心搏出量減少，靜脈顯著淤血。此時所出現(xiàn)的一系列病理生理改變與慢性心臟壓塞相似且持續(xù)存在。肝、肺及其他臟器均呈慢性淤 血，近似慢性充血性心力衰竭。 【臨床表現(xiàn)】于急性心包炎后，當心包滲液消失，心影縮小，肺部無充血，而全身水腫、靜脈充盈、靜脈壓增高、肝大、腹水等持續(xù)存在。提示已發(fā)展為縮窄性心包炎。急性化膿性心包炎2～3周后已可出現(xiàn)本癥。部分病例有急性心包炎病史，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)慢性心臟壓塞征。有些病例起病隱匿、緩慢，出現(xiàn)乏力、腹脹、食欲不振、肝區(qū)疼痛，漸發(fā)生呼吸困難、咳嗽、腹圍增大、水腫等并日益加重，病程可達數(shù)年。 體格檢查可發(fā)現(xiàn)明顯頸靜脈及周圍靜脈充盈。因心包膜增厚、僵硬，已很少受胸腔壓力的影響，故出現(xiàn)奇脈者遠少于滲出性心包炎。心界正常或稍大，心尖搏動不顯，有時可出現(xiàn)收縮期回縮（由于心包與鄰近組織粘連，于收縮期出現(xiàn)心尖附近胸壁內(nèi)陷）。心率增快，心音低遠，心臟無雜音或心包摩擦音，有時在第二心音后可聽到心包叩擊音。肝大顯著。腹水的出現(xiàn)早于肢體水腫，程度亦較重。脈壓縮小，靜脈壓增高。 【實驗室檢查】 1. X線檢查 心臟外形不正常，可呈三角形，左右心緣變直，心搏動微弱或消失。主動脈弓縮小，上腔靜脈擴張。部分病例可見到心包鈣化。 2.心電圖 明顯低電壓及T波變化。 3.超聲心動圖 心室后壁增厚，在舒張期呈低平運動，二尖瓣前葉曲線幅度減小，表示左心室灌注充盈受限。室間隔運動異常。 【診斷】凡臨床出現(xiàn)慢性心臟壓塞征而心臟無明顯增大應(yīng)考慮本病，結(jié)合X線、心電圖及超聲心動圖檢查可以確診。但應(yīng)注意與慢性充血性心力衰竭、肝硬化等鑒別。慢性充血性心力衰竭常有器質(zhì)性心臟病，心臟增大，多伴心臟雜音或奔馬律，下肢水腫明顯而不一定有腹水，經(jīng)控制心力衰竭治療后癥狀緩解。肝硬化多有肝病史，無頸靜脈充盈，靜脈壓正常，心臟正常。 【治療】主要為病因治療及施行心包切除術(shù)，將壓迫心臟的纖維硬殼剝除。術(shù)前應(yīng)改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)，有低蛋白血癥、貧血者盡可能糾正。感染性心包炎引起的心包縮窄應(yīng)待感染基本控制后進行手術(shù)。心包一旦剝除，長期受壓塞的心臟突然接受大量血液充盈可發(fā)生心功能不全，故有人主張在術(shù)中及術(shù)后給予洋地黃制劑，應(yīng)嚴格限制補液及輸血量。
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