新生兒出血癥( haemorrhagic disease of the newborn，HDN)是由于多種原因?qū)е碌木S生素K缺乏，使體內(nèi)一些維生素K依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等）活性降低而引起的出血性疾病。近年來(lái)，由于新生兒出生時(shí)已預(yù)防性的常規(guī)注射維生素K1，故此病發(fā)病率已明顯減少。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、I等凝血因子主要在肝臟合成和貯存，這些凝血因子必須在維生素K的參與下，方能使它們的谷氨酸殘基羧化為γ-羧基谷氨酸，具有更多的鈣離子結(jié)合位點(diǎn)后才具有凝血的生物活性。當(dāng)維生素K缺乏時(shí)，上述凝血因子的谷氨酸殘基羧化障礙，影響其凝血的生物學(xué)活性，易發(fā)生出血。 本病的發(fā)生多與如下因素有關(guān)：①肝臟儲(chǔ)存量低：由于維生素K不易通過(guò)胎盤，故母體僅有少量維生素K進(jìn)入胎兒體內(nèi)，早產(chǎn)兒、小于胎齡兒肝臟維生素K儲(chǔ)存量則更低。②合成減少：新生兒剛出生時(shí)腸道細(xì)菌尚未定殖，出生后使用抗生素可抑制腸道正常菌群，若母親產(chǎn)前應(yīng)用某些抑制維生素K合成的藥物（如雙香豆素、苯妥英鈉、利福平、異煙肼等）等均可導(dǎo)致維生素K合成不足。③攝入不足：生后幾天進(jìn)食少，由食物獲得維生素K不足；母乳中維生素K含量明顯低于(15ug /L)牛乳（60/ug /L），故母乳喂養(yǎng)的嬰兒更易發(fā)此病。④吸收障礙：當(dāng)患有肝膽疾病如先天性膽道閉鎖及肝炎綜合征時(shí)，因膽汁分泌減少，可影響腸黏膜對(duì)維生素K的吸收。 【臨床表現(xiàn)】本病的特點(diǎn)是突然發(fā)生出血，出血時(shí)間、程度及部位不一。通常依據(jù)發(fā)病時(shí)間分為如下3型：①早發(fā)型：生后24小時(shí)之內(nèi)發(fā)病，多與母親產(chǎn)前應(yīng)用影響維生素K合成的藥物有關(guān)。出血程度輕重不一，表現(xiàn)為臍帶殘端滲血、皮膚出血、消化道出血、肺出血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)致命性的顱內(nèi)出血。②經(jīng)典型：生后第2～5天發(fā)病，早產(chǎn)兒可遲至2周。表現(xiàn)為皮膚出血，臍帶殘端滲血、消化道出血、顱內(nèi)出血等，出血量一般少到中等，個(gè)別可因大量出血而導(dǎo)致失血性貧血，甚至休克。③晚發(fā)型：生后1～3個(gè)月發(fā)病，多見(jiàn)于慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒，也可見(jiàn)于純母乳喂養(yǎng)兒。常見(jiàn)為顱內(nèi)出血，其次為皮膚出血、胃腸道出血。嚴(yán)重顱內(nèi)出血者常預(yù)后不良。 【輔助檢查】凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)明顯延長(zhǎng)（為正常對(duì)照的2倍以上）是診斷本病的重要依據(jù)。凝血時(shí)間也延長(zhǎng)，但血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、血塊退縮試驗(yàn)和纖維蛋白原均正常。有條件的單位可直接測(cè)定血中維生素K水平和Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子含量�；钚寓蛞蜃优cⅡ因子總量比值測(cè)定，<1時(shí)提示有維生素K缺乏。用免疫學(xué)方法(PIVKAⅡ法，protein induced in vitamin K absence)直接測(cè)定無(wú)活性凝血酶原，陽(yáng)性提示存在維生素K缺乏。 【診斷與鑒別診斷】根據(jù)病史中有高危因素、臨床有出血表現(xiàn)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間均延長(zhǎng)，且出血時(shí)間、血小板正常即可診斷。維生素K治療有效有助于本病診斷；須與以下疾病鑒別： 1．新生兒咽下綜合征 嬰兒在分娩過(guò)程中咽下母血，生后不久即發(fā)生嘔血和便血。但本病無(wú)其他部位的出血傾向，凝血機(jī)制正常，經(jīng)洗胃后不再嘔血。此外，Apt試驗(yàn)可鑒別嘔吐物中的血是否來(lái)自母體，其原理是新生兒血紅細(xì)胞以胎兒血紅蛋白(HbF)為主，HbF有抗堿變能力�？扇�1份嘔吐物加5份蒸餾水，離心10分鐘后取上清液4ml，加入1%氫氧化鈉1ml，液體變?yōu)樽厣珵槟秆奂t色則為嬰兒血。 2．消化道出血 壞死性小腸結(jié)腸炎、應(yīng)激性胃腸損傷、消化道畸形等也可出現(xiàn)嘔血和便血。但患兒常有窒息、感染和使用糖皮質(zhì)激素史，一般狀態(tài)較差，腹部體征明顯，特別是壞死性小腸結(jié)腸炎和消化道畸形，影像學(xué)檢查更有助于鑒別。 3．其他出血性疾病 先天性血小板減少性紫癜、血管瘤一血小板減少性紫癜綜合征均有血小板明顯降低；血友病患兒以男性多見(jiàn)，且多有家族史，主要表現(xiàn)為手術(shù)或外傷后出血不止；DIC時(shí)常伴有嚴(yán)重原發(fā)疾病，除凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)外，血小板和纖維蛋白原降低可予鑒別。臨床疑為新生兒出血癥，而維生素K治療無(wú)效時(shí)，則應(yīng)考慮先天性凝血因子缺乏可能，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)相應(yīng)的凝血因子缺乏。 【治療】最主要是補(bǔ)充維生素K1。已發(fā)生出血者，可予維生素K1每次1～2mg靜脈注射，療程3～5天。一般患兒即能見(jiàn)效，但由于早產(chǎn)兒肝臟不成熟、凝血因子前體蛋白合成不足，必要時(shí)可輸新鮮全血或冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子。此外，治療中還應(yīng)注意糾正失血性貧血及低血壓等。 【預(yù)防】母孕期服用過(guò)抑制維生素K合成的藥物者，應(yīng)在妊娠末3個(gè)月期間給予維生素K1l0mg肌注1次，分娩時(shí)再肌注1次。純母乳喂養(yǎng)者，母親應(yīng)口服維生素K120mg/次，每周2次。所有新生兒出生后應(yīng)立即給予K11mg肌注1次（早產(chǎn)兒連用3次）。此外，對(duì)肝膽疾病、慢性腹瀉、長(zhǎng)期全靜脈營(yíng)養(yǎng)等高危兒，均應(yīng)酌情補(bǔ)充維生素K1，以預(yù)防晚發(fā)性維生素K缺乏的發(fā)生。
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