品行障礙（conduct disorders）是指兒童少年反復(fù)持久出現(xiàn)的違反與其年齡相應(yīng)的社會道德規(guī)范及行為準(zhǔn)則或規(guī)則，侵犯他人或公眾利益的行為障礙。品行障礙主要包括反社會性品行障礙（dissocial conduct disorder）對立違抗性障礙（oppositional defiant disorder）。 品行障礙是一種較常見的現(xiàn)象。國外報道如果以臨床會談為確定診斷的方法，該障礙的患病率為1.5%～3.4%，男女比例為3:1～5:1。國內(nèi)報道該障礙患病率為1.45%～7.35%，男女比例約為8.9:1�；疾「叻迥挲g為兒童后期和青少年早期。 【病因】品行障礙是生物學(xué)因素、家庭因素和社會因素等相互作用所導(dǎo)致。 1．生物學(xué)因素 雙生子和寄養(yǎng)子研究均表明該障礙與遺傳因素有關(guān)，該障礙家庭成員中患精神障礙的比例也高于普通人群。還有研究表明雄性激素水平高的男性兒童出現(xiàn)攻擊和破壞行為的傾向增加；中樞5-HT水平降低的個體對沖動控制力下降，易于出現(xiàn)違抗和攻擊行為。尚有研究報道該障礙患兒智商偏低（一般為90或低于90），有圍生期損害、顱腦外傷、慢性軀體疾病（尤其是影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性軀體疾�。⒛X電圖異常等的比例均明顯高于正常兒童。 2．家庭因素 家庭中的不良因素與該障礙的形成密切相關(guān)，這些因素包括：家庭嚴(yán)重不和睦；缺乏愛的、溫暖的親子關(guān)系；雙親對孩子缺少監(jiān)督或監(jiān)督無效；雙親對孩子的管教過嚴(yán)或不當(dāng)；不良的社會交往；家庭成員道德水平低，缺乏良好的行為榜樣，如酗酒、性犯罪；家庭社會經(jīng)濟地位低等。 3．社會因素 社會中的不良因素，如追求高消費、經(jīng)常接觸暴力或黃色文化、不良的社會交往（如同伴有敲詐、欺騙、偷竊等行為）、接受不正確的道德觀、份值觀等均對該障礙的形成起著重要作用。 4．其他因素學(xué)業(yè)成績低、學(xué)習(xí)困難、注意障礙和多動、困難氣質(zhì)等均與該障礙的形成有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 1.反社會性品行障礙 該障礙起始于兒童少年期，主要表現(xiàn)為：①對立違抗性行為：經(jīng)常說謊而并非為了逃避懲罰；經(jīng)常暴怒；常怨恨他人，懷恨在心或心存報復(fù)；常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長期嚴(yán)重的不服從；常因自己的過失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人；常與成人爭吵，常與父母或老師對抗；經(jīng)常故意干擾他人等。②反社會性行為及攻擊性行為：經(jīng)常逃學(xué)；擅自離家出走；不顧父母禁令而徹夜不歸；參與社會上的不良團伙，一起干壞事；經(jīng)常虐待動物；故意破壞他人或公共財物；故意縱火；經(jīng)常偷竊；勒索和搶劫他人錢財或入室搶劫；反復(fù)欺負(fù)他人；經(jīng)常挑起或參與斗毆；對他人進行軀體虐待或持兇器故意傷害他人；強迫與他人發(fā)生性關(guān)系或有猥褻行為等。 2．對立違抗性障礙 該障礙多見于10歲以下兒童，主要表現(xiàn)為明顯的不服從、違抗或挑釁行為，即以對立違抗性行為為主要臨床表現(xiàn)，沒有更嚴(yán)重的違法或冒犯他人權(quán)利的反社會性或攻擊性行為。對立違抗性行為的具體表現(xiàn)詳見上述。 3．合并問題 品行障礙患兒常常合并注意缺陷與多動障礙，并可合并情緒焦慮或抑郁、情緒不穩(wěn)或易激惹、物質(zhì)使用障礙、智商偏低、學(xué)習(xí)困難等。 【診斷與鑒別診斷】 1．診斷 (1)反社會性品行障礙：①起始于兒童少年期，以反社會性行為、攻擊性行為及對立違抗性行為為主要臨床表現(xiàn)；②日常生活和社會功能明顯受損；③符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月；④排除反社會性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、注意缺陷與多動障礙等其他疾病。 (2)對立違抗性障礙：①起始于兒童期，以對立違抗性行為為主要臨床表現(xiàn)，無更嚴(yán)重的違法或冒犯他人權(quán)利的反社會性或攻擊性行為；②上述癥狀已形成適應(yīng)不良，并與發(fā)育水平明顯不一致；③及④同反社會性品行障礙的相應(yīng)條目。 2．鑒別診斷 (1)注意缺陷與多動障礙：該障礙起病時間較品行障礙早，為7歲之前，主要臨床表現(xiàn)與品行障礙不同，為注意障礙、活動過度和沖動，因此不難與品行障礙相鑒別。但是，該障礙與品行障礙同病率較高，因此，如果患兒同時存在這兩方面問題，并符合這兩個障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則兩個診斷均應(yīng)做出。 (2)心境障礙：在躁狂或抑郁發(fā)作期間都有可能出現(xiàn)攻擊或?qū)剐孕袨�，因此，需注意與品行障礙相鑒別。兩者的鑒別要點在于：①心境障礙為發(fā)作性病程，而品行障礙為持久的品行模式；②心境障礙患兒在出現(xiàn)攻擊或?qū)剐孕袨榈耐瑫r，尚有明顯的情感高漲或低落，思維奔逸或遲緩等，行為異常只是臨床表現(xiàn)的一部分；③心境障礙患幾經(jīng)過相應(yīng)藥物治療后，攻擊或?qū)剐孕袨殡S情緒癥狀的改善而消失。 【治療】 1．家庭治療 家庭治療的目的在于：①協(xié)調(diào)和改善家庭成員間的關(guān)系，尤其是親子關(guān)系，增加家庭成員間的交流和相互支持，幫助家庭成員找到新的方法來解決他們的人際問題；②幫助父母學(xué)會如何與子女進行交流，如何運用正確的教育方式對患兒進行教育；③指導(dǎo)家長如何進行行為矯正，使家長能夠用適當(dāng)?shù)姆椒ǔC正患兒的不良行為；④減少家庭內(nèi)的生活事件及父母自己的不良行為。以上均需要家長的很好配合。 2．認(rèn)知治療 因品行障礙患兒不能很好地運用他們的認(rèn)知能力去遏制不適當(dāng)行為的出現(xiàn)，因此，需耍幫助這些患兒學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、考慮后果，并找到解決問題的正確方法，從而減少不適當(dāng)行為的出現(xiàn)。 3．行為治療 應(yīng)選用適當(dāng)?shù)男袨槌C正方法對患兒進行行為矯正，以逐漸減少和消除不良行為，建立良好行為。并應(yīng)對患兒進行社交技能訓(xùn)練，從而增加伙伴關(guān)系，改善社交能力。 4．藥物治療 對于沖動、攻擊行為明顯的患兒，可選用抗精神病藥，如：小劑量氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、喹硫平、奧氮平等。對于情緒明顯不穩(wěn)的患兒，可選用碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平。如易激惹是患兒出現(xiàn)暴力和攻擊行為的重要因素，則應(yīng)考慮使用5一羥色胺再攝取抑制劑。對患兒伴有的其他問題，如注意缺陷與多動障礙或抑郁問題，可用相應(yīng)的藥物予以治療。 【預(yù)后】 關(guān)于對立違抗性障礙預(yù)后的研究很少，目前推測約1/4患兒發(fā)展為反社會性品行障礙，約1/10患兒發(fā)展為反社會性人格障礙。關(guān)于反社會性品行障礙預(yù)后的報道不完全一致。有報道多數(shù)患兒的反社會性行為在接近成年前逐漸減少，至25～30歲完全消失，約1/4～1/3患兒癥狀持續(xù)存在，其中部分發(fā)展為反社會性人格障礙。但也有報道，約40%患兒發(fā)展為反社會性人格障礙，而其他60%中的大多數(shù)生活中仍存在很多問題，如人際關(guān)系問題或保持健康生活方式的能力明顯受損。
|
