川崎病( Kawasaki disease，KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)，是一種以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病，其臨床特點為發(fā)熱伴皮疹，指、趾紅腫和脫屑，口腔黏膜和眼結(jié)膜充血及頸淋巴結(jié)腫大，其最嚴(yán)重危害是冠狀動脈損害，它是兒童期后天性心臟病的主要病因之一。本病于1967由日本川崎富作首次報告，目前世界各國均有發(fā)病，以亞裔人發(fā)病率為高。發(fā)病年齡以5歲以內(nèi)尤其嬰幼兒為主，男孩多見，四季均可發(fā)病。 【病因和發(fā)病機制】病因不明，流行病學(xué)資料支持其病因可能為感染所致，曾提出溶血性鏈球菌、葡萄球菌、支原體和病毒（尤其是反轉(zhuǎn)錄病毒）感染為其病因，但反復(fù)病原學(xué)檢查均未能證實。 越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，機體對感染源的免疫反應(yīng)參與了川崎病的發(fā)病。川崎病急性期存在著明顯的體液免疫和細(xì)胞免疫異常。目前有關(guān)川崎病的發(fā)病機制有兩種學(xué)說：①超抗原學(xué)說：川崎病異常的免疫激活，是細(xì)菌或病毒以超抗原介導(dǎo)機制引起的。許多病原微生物都可引起川崎病，如葡萄球菌腸毒素、鏈球菌紅斑毒索、中毒性休克綜合征毒素-l等在川崎病的發(fā)病中起到超抗原的作用。②熱休克蛋白學(xué)說：熱休克蛋白65(heat shock protein,HSP65)模擬宿主自身抗原的致病作用，細(xì)菌HSP65與人類HSP63有高度同源性，川崎病患兒起病前可能有細(xì)菌感染過程，感染后細(xì)菌HSP65誘導(dǎo)使局限于血管組織的HSP63表達(dá)增高，通過抗原分子模擬機制，產(chǎn)生血管組織自身免疫損傷。超抗原致病學(xué)說和細(xì)菌HSP65模擬宿主的致病作用，均表明T細(xì)胞異�；罨谴ㄆ椴∶庖呦到y(tǒng)激活導(dǎo)致血管免疫損傷的始動環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟。而T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答以及細(xì)胞因子的級聯(lián)放大效應(yīng)是川崎病血管炎性損傷的基礎(chǔ)。 【病理】KD基本病理改變?yōu)槿硇匝苎�，累及主動脈及其分支，好發(fā)于冠狀動脈。病理過程可分為四期，以冠狀動脈為例，各期變化如下： 第1期 約1～9天，特點為小動脈周圍呈現(xiàn)急性炎性改變，冠狀動脈主要分支血管壁上的小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯，心包、心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。 第Ⅱ期 約10～21天，冠狀動脈主要分支全層血管炎，包括內(nèi)膜、中膜及外膜均受到炎性細(xì)胞浸潤，伴壞死和水腫，彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動脈瘤。 第Ⅲ期 約28～31天，動脈炎癥逐漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動脈部分或完全阻塞。 第Ⅳ期 可長達(dá)數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的動脈可能再通。 【臨床表現(xiàn)】 l.主要表現(xiàn) (l)發(fā)熱：常為不規(guī)則熱或弛張熱，可高達(dá)40℃以上，一般持續(xù)1～3周。高熱時可有煩躁不安或嗜睡。 (2)球結(jié)合膜充血：多于起病3～4天出現(xiàn)，雙眼球結(jié)合膜血管明顯充血，無膿性分泌物，熱退時消散。 （3）唇及口腔表現(xiàn)：唇充血皸裂，舌乳頭突起、充血似楊梅舌。口腔及咽黏膜彌漫性充血，呈鮮牛肉色。 (4)多形性紅斑或猩紅熱樣皮疹：以軀干最多，常在第1周出現(xiàn)，偶有痛癢，不發(fā)生皰疹或結(jié)痂。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。有的嬰兒原卡介苗接種處重新出現(xiàn)紅斑、皰疹或結(jié)痂。 (5)手足癥狀：急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期在指趾末端沿指趾甲與皮膚交界處出現(xiàn)膜樣脫皮，這一癥狀為本病較特征性的表現(xiàn)。指、趾甲有橫溝。 (6)頸淋巴結(jié)腫大：單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，堅硬有觸痛，表面不紅，無化膿。病初出現(xiàn)，熱退時消散。有時亦伴枕后、耳后淋巴結(jié)腫大。 2、心臟表現(xiàn) 于疾病的1～6周可出現(xiàn)心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。心電圖可示低電壓、PR或Q-T間期延長、ST-T改變等；伴冠狀動脈病變者，可呈心肌缺血甚至心肌梗死改變。冠狀動脈造影或二維超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)30%～50%病例伴冠狀動脈擴張，其中約15% ～20%發(fā)展為冠狀動脈瘤，多侵犯左冠狀動脈。冠狀動脈損害多發(fā)生于病程2～4周，但也可見于疾病恢復(fù)期。心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。 3、其他 可有間質(zhì)性肺炎、無菌性腦膜炎、消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸等）和關(guān)節(jié)腫痛以及視力障礙等。 【輔助檢查】 1．血液學(xué)檢查 周圍血白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主，伴核左移。輕度貧血，血小板早期正常，第2～3周增多。血沉增快，C-反應(yīng)蛋白、ALI和AST升高。 2．免疫學(xué)檢查 血清IgG、IgM、lgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高。Th2類細(xì)胞因子如IL-6明顯增高，血清總補體和C3正常或增高。 3.心電圖 早期示竇性心動過速，非特異性ST-T變化；心包炎時可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有ST段明顯抬高，T渡倒置及異常Q波。 4 .X線胸部平片 可示肺部紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影可擴大。 5.超聲心動圖 急性期可見心包積液，左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣反流；可有冠狀動脈異常，如冠狀動脈擴張（直徑>3 mm，≤4mm為輕度；4～7mm為中度）、冠狀動脈瘤(≥8mm)和冠狀動脈狹窄。 6．冠狀動脈造影 超聲波檢查有多發(fā)性冠狀動脈瘤，或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，以觀察冠狀動脈病變程度，指導(dǎo)治療。 【診斷及鑒別診斷】 1．診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱5天以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病。 (1)四肢變化：急性期掌跖紅斑、手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。 (2)多形性紅斑。 (3)眼結(jié)膜充血。 (4)口唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈楊梅舌。 (5)頸部淋巴結(jié)腫大。 如上述5項臨床表現(xiàn)中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。 2．鑒別診斷 本病需與感染性疾病如猩紅熱、敗血癥、化膿性淋巴結(jié)炎及其他免疫性疾病如幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、滲出性多形性紅斑等相鑒別。 【治療】 1.阿司匹林 每日30～50mg/kg,分2～3次服用,熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至每日3～5mg/kg，維持6～8周。如有冠狀動脈病變時，應(yīng)延長用藥時間，直至冠狀動脈恢復(fù)正常。 2．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG) 早期（發(fā)病10天內(nèi)）靜脈注射丙種球蛋白每日400mg/kg，共5天，可減少冠狀動脈病變發(fā)生率，縮短發(fā)熱時間；或1～2g/kg，一次大劑量滴入的效果更好。應(yīng)同時合并應(yīng)用阿司匹林，劑量和療程同上。部分患兒對IVIC效果不好，可重復(fù)使用1～2次。 3.腎上腺皮質(zhì)激素 因可促進(jìn)血栓形成，易發(fā)生冠狀動脈瘤和影響冠脈病變修復(fù)，故不宜單獨應(yīng)用。IVIG治療無效的患兒可考慮使用糖皮質(zhì)激素，亦可與阿司匹林和雙嘧達(dá)莫合并應(yīng)用。劑量為潑尼松每日l～2mg/kg清晨頓服，用藥2～4周。 4.其他治療 (l)抗血小板聚集：除阿司匹林外加用雙嘧達(dá)奠，每日3～5mg/kg。 (2)對癥治療：根據(jù)病情給予對癥及支持治療，如補充液體、保護(hù)肝臟、控制心力衰竭、糾正心律失常等，有心肌梗死時應(yīng)及時進(jìn)行溶栓治療。 (3)心臟手術(shù)：嚴(yán)重冠狀動脈病變宜行外科手術(shù)，如冠狀動脈搭橋術(shù)等。 【預(yù)后】本病系自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，約1%-2%的病例可有1次或多次復(fù)發(fā)。有冠狀動脈病變者，多數(shù)于1年內(nèi)超聲心動圖恢復(fù)正常，但約1%～2%可死于心肌梗死或動脈瘤破裂，個別病例在臨床癥狀消失數(shù)年后猝死。無冠狀動脈病變患兒于出院后1個月、3個月、半年及1年進(jìn)行一次全面檢查（包括體檢、ECG和超聲心動圖等）。
|
