小兒淹溺西醫(yī)治療 (一)治療 1.入院前現(xiàn)場急救 由于病人的預(yù)后直接與復(fù)蘇的時間和效率有關(guān)，救護者須首先搜尋和找到淹溺者，將其救上岸，對心跳呼吸停止者在現(xiàn)場進(jìn)行心肺復(fù)蘇。有報道入院前干預(yù)者預(yù)后較好，有效的入院前復(fù)蘇可使32%心搏驟�；颊呋謴�(fù)。淹溺9min以上和復(fù)蘇時間超過25min者提示預(yù)后不良。除已明確死亡1h以上者，其余均應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并設(shè)法通知救護站。 無復(fù)蘇經(jīng)驗者可電話求助救護站，在電話指導(dǎo)下進(jìn)行復(fù)蘇。懷疑頸部損傷者，可將其頭部放正，并使頸部制動。對于已昏迷者可按常規(guī)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，首先保持氣道通暢，然后給予呼吸和心臟復(fù)蘇。可邊行倒水邊行人工呼吸。倒水可用雙手抱住小兒腹部方法，使其腰背向上，頭腳下垂，使水自呼吸道自然流出，搶救者同時將淹溺者的兩手臂不斷抖動促使積水外流。如氣道存在梗阻可采用提頦壓腭(頸椎損傷者忌)方法。如仍無效應(yīng)考慮存在異物梗阻，可采用Heimlich法按壓腹部。心肺復(fù)蘇或氣管插管中病人出現(xiàn)嘔吐可壓迫環(huán)狀軟骨(Sellick法)防止異物誤吸入氣道內(nèi)。復(fù)蘇時人工呼吸和心臟按壓應(yīng)同時進(jìn)行。 如獲救援，應(yīng)盡可能及早給予以下處理：吸氧;對低體溫者擦干皮膚，以干衣包裹和取暖，并注意心律失常;及早放置周圍靜脈通路，對低血壓者給予輸液20ml/kg;所有淹溺者在得到初步處理后，均應(yīng)送醫(yī)院作進(jìn)一步觀察和治療。如轉(zhuǎn)運路途較遠(yuǎn)時，在下列情況下應(yīng)予氣管插管： ①患兒昏迷，為保護氣道防止誤吸; ②經(jīng)一般處理不能維持氣道通暢; ③轉(zhuǎn)運路途和時間較長，需保證穩(wěn)定的開放氣道; ④低體溫者。 2.醫(yī)院內(nèi)處理 (1)病人安置：不論病人存在輕度發(fā)紺，還是伴有呼吸急促、呼吸窘迫、兩肺喘鳴及?音、循環(huán)不良、心動過速、意識障礙等，均應(yīng)送觀察室進(jìn)行監(jiān)護。收治ICU指征為：體溫低于32℃;昏迷;持續(xù)內(nèi)環(huán)境紊亂;需氣管插管或CPAIP;心血管功能不穩(wěn)定;癥狀體征急劇惡化。如本處無ICU監(jiān)護條件，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)院治療。文獻(xiàn)報道淹溺者中5%患者在數(shù)小時后可再次出現(xiàn)病情惡化(稱為secondary drowning)，淡水淹溺的發(fā)作時間約為4h，海水淹溺約為36h。因此，在初步搶救成功后4～6h，應(yīng)常規(guī)巡視病人，及時了解病情變化。 (2)呼吸支持：對入院時存在呼吸急促者均給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。如無改善，可采用鼻塞或面罩式CPAP法及提高吸入氧濃度。CPAP開始的壓力可設(shè)定在5cmH2O左右，以后可增加2～5cmH2O，直至脈搏氧飽和度滿意為止。對于自主呼吸較弱或呼吸停止、呼吸費力、不能穩(wěn)定維持氣道開放、需氣道保護預(yù)防誤吸、神經(jīng)系統(tǒng)狀況嚴(yán)重及存在低氧血癥和二氧化碳潴留者均應(yīng)考慮給予氣管插管和機械通氣。通氣效果可結(jié)合臨床表現(xiàn)和血氣分析進(jìn)行判定。 對支氣管痙攣者可采用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇(舒喘靈)溶液霧化吸入。亦有報道采用肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行治療。但目前尚無證據(jù)表明應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和應(yīng)用抗生素與呼吸復(fù)蘇成功率之間存在相關(guān)關(guān)系。 (3)糾正低血壓、維持心功能：淹溺后引起休克特點為低心臟收縮力，高循環(huán)阻力和肺血管阻力;其原因為心臟存在缺血缺氧病變、體內(nèi)酸中毒、中樞神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷、低體溫、外傷性失血或血液分布異常以及頸椎損傷等。對于低血壓者可給予生理鹽水或林格液10～20ml/kg，1～2次，并以10ml/(kg·h)速度維持。觀察血壓和循環(huán)情況。如休克持續(xù)存在，可考慮放置中心靜脈導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管進(jìn)行壓力監(jiān)測，指導(dǎo)補液。如補充血容量數(shù)小時后血壓仍較低，則應(yīng)給予升血壓藥物(如多巴胺)維持，并可給予多巴酚丁胺5～20μg/(kg·min)靜脈維持增強心肌收縮功能。對出現(xiàn)心律失常者應(yīng)注意鑒別和及時糾正。 (4)處理低溫：低體溫可影響病人對復(fù)蘇治療的反應(yīng)。當(dāng)患者體溫低于32℃時，應(yīng)盡快給予復(fù)溫治療，使其體溫回升至32℃以上。但對于腦死亡者，由于腦內(nèi)體溫調(diào)節(jié)功能喪失，復(fù)溫治療效果通常很差。 (5)緩解腦水腫：淹溺后產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率可達(dá)40%以上，目前在淹溺搶救方面特別強調(diào)注意腦復(fù)蘇和維持正常顱內(nèi)壓。有資料顯示顱內(nèi)壓增高與病死率有關(guān)。當(dāng)病人顱內(nèi)壓超過20mmHg、腦灌注壓低于50mmHg時，大多數(shù)病人最終導(dǎo)致死亡。對有顱內(nèi)高壓癥狀者可選用呋塞米1mg/kg靜注以及甘露醇0.5g/kg靜滴30min，每3～4小時輸注1次，治療中注意用藥后的癥狀反跳現(xiàn)象。積極控制驚厥亦有利于防止腦水腫和腦損害的進(jìn)一步加重，對出現(xiàn)抽搐者可選用地西泮0.3mg/kg，靜注，或苯妥英鈉10～20mg/kg緩慢靜注。 (6)其他治療：酌情選用抗生素;糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;積極治療淹溺并發(fā)癥(如溶血、急性腎功能衰竭等)。腹脹者予放置胃管抽吸或持續(xù)胃腸吸引減壓和監(jiān)測胃內(nèi)容物，防止反流后誤吸。病情較重及尿潴留者應(yīng)放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量;對于污水、氨水等淹溺時，應(yīng)用清水沖洗和保護五官、清理呼吸道污物。 (二)預(yù)后 病人的預(yù)后很大程度上取決于神經(jīng)系統(tǒng)缺氧后的受損程度。文獻(xiàn)報道存在下列一些因素提示預(yù)后不良：年齡低于3歲，淹溺時間超過5min，心肺復(fù)蘇開始時間超過10min;出現(xiàn)驚厥、瞳孔擴大固定、昏迷、去大腦強直;非低溫狀態(tài)仍需持續(xù)心肺復(fù)蘇;Glasgow評分低于5分;pH<7.10;血糖>10mmol/L。 小兒淹溺中醫(yī)治療 當(dāng)前疾病暫無相關(guān)療法。
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