病毒性腦炎

    病毒性腦炎（viral encephalitis）是指病毒直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的腦實質(zhì)的炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)元損害及神經(jīng)組織病變，臨床表現(xiàn)急性起病、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥或意識障礙。當病毒感染累及腦實質(zhì)和腦膜且癥狀明顯時，又稱為病毒性腦膜腦炎(viral meningoen-cephalitis)，多數(shù)病毒性腦炎為自限性，預(yù)后良好，但一些病毒亞群則導(dǎo)致嚴重的臨床過程和高的死亡率。兒童病毒性腦炎的發(fā)病率高于成人，約為16/10萬人年，已成為小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見病、多發(fā)病，并成為危害小兒健康、致殘甚至致死的重要原因之一。

   【病因與發(fā)病機制】現(xiàn)已知道多數(shù)病毒均可引起病毒性腦炎。引起急性病毒性腦炎的常見病毒85%以上為散發(fā)性的，損傷程度則因病毒種類、機體免疫狀態(tài)及感染條件而異，不同病毒引起的腦炎具有不同的流行特點。在我國以腸道病毒腦炎最常見，主要發(fā)生在夏秋季，且大多數(shù)患者為小兒。流行性乙型腦炎，由蚊蟲傳播，因而主要發(fā)生在夏秋季節(jié)（7、8、9月）。人對乙腦病毒普遍易感，但感染后發(fā)病者少，多呈隱性感染，感染后可獲得較持久的免疫力，故患病者中60%～70%為兒童，2～6歲發(fā)病率最高。單純皰疹病毒腦炎則高度散發(fā)，全年均可發(fā)病。

   病毒入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要通過血源和神經(jīng)入侵兩種途徑：

   1.血源途徑  通過血流侵人中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見，病毒首先侵犯神經(jīng)系統(tǒng)以外的其他組織，如脊髓灰質(zhì)炎病毒常常在口腔或區(qū)域淋巴系統(tǒng)，單純皰疹病毒往往來源于呼吸道或胃腸道黏膜，蟲媒病毒則在血管上皮，柯薩奇病毒、呼吸道腸道病毒、狂犬病毒則位于棕色脂肪，病毒通過進入紅細胞或白細胞引起病毒血癥，血液內(nèi)病毒可通過脈絡(luò)膜進入腦脊液，因此可以在腦脊液中分離到埃可病毒或柯薩奇病毒。病毒也可以通過吞噬細胞在顱內(nèi)血管的移行、病毒在血管內(nèi)皮細胞內(nèi)復(fù)制或通過被動轉(zhuǎn)運通過血腦屏障。一旦進入申樞神經(jīng)系統(tǒng)，病毒將通過直接接觸或通過有限的細胞外間隙迅速播散，嗜神經(jīng)病毒還可通過受損的血-腦屏障進人中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

    2.神經(jīng)途徑  較少見。經(jīng)神經(jīng)感染主要通過外周神經(jīng)和腦神經(jīng)，病毒可以沿著神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)周圍的施萬細胞、外周神經(jīng)的纖維細胞上行感染進入中樞神經(jīng)組織。病毒一旦進入脊髓，則可沿內(nèi)皮細胞或神經(jīng)間隙隨即播散，如狂犬病毒及單純皰疹病毒。另外，單純皰疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒和狂犬病毒還可通過感覺或運動神經(jīng)末梢，沿感覺神經(jīng)膠質(zhì)細胞或運動神經(jīng)元軸突逆行感染。這些病毒還可通過嗅覺系統(tǒng)沿嗅神經(jīng)間隙、內(nèi)皮細胞或神經(jīng)周圍感染到達嗅球，再沿蛛網(wǎng)膜到達腦膜。

   【病理】中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細胞對病毒感染的易感性有差異，單純皰疹病毒可感染所有細胞類型，而脊髓灰質(zhì)炎病毒則易侵犯大的運動神經(jīng)元、普肯耶細胞和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。細胞易感性取決于細胞受體位點及侵入的途徑。各型腦炎中腦組織對病毒感染的反應(yīng)基本相同，最顯著的組織學(xué)病變主要為細胞浸潤，開始大多為多核白細胞，之后以單核細胞、漿細胞、淋巴細胞為主，小神經(jīng)膠質(zhì)細胞彌漫性或局灶性增生，彌漫增生的膠質(zhì)細胞聚集在變性或壞死神經(jīng)細胞周圍，呈噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象( neuronophagia)，神經(jīng)細胞Nissl顆粒消失、細胞質(zhì)嗜伊紅改變，神經(jīng)細胞核內(nèi)可形成包涵體，神經(jīng)髓鞘變性、斷裂�？捎醒�管炎及血管壁改變。

    病毒感染可使神經(jīng)鞘產(chǎn)生寡克隆免疫球蛋白，早期產(chǎn)生病毒特異性IgM，之后出現(xiàn)特異性的IgG和IgA;與細菌感染不同，病毒性肺炎或腦膜炎患兒腦脊液白三烯B4、C4明顯增高，前者為白細胞的趨化因子，后者則引起血管通透眭增加、平滑肌收縮。脫髓鞘病變嚴重常提示是感染后或變態(tài)反應(yīng)性腦炎。大多腦炎病變呈彌漫分布，但不同病原引起的病變部位可不同，如單純性病毒腦炎易侵犯顳葉，蟲媒病毒腦炎往往累及全腦，但以大腦出質(zhì)、間腦和中腦最為嚴重。

   【臨床表現(xiàn)】由于病毒性腦炎的病變部位和輕重程度差別很大，因此臨床表現(xiàn)多種多樣，且輕重不一。輕者1～2周恢復(fù)，重者可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至致死或致殘。大多患兒先有全身感染癥狀，繼而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

     1.前驅(qū)癥狀  急性或亞急性起病，有發(fā)熱、頭痛、流涕、倦怠等上呼吸道感染癥狀；嘔吐、納呆、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；皮膚黏膜皰疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、眼結(jié)膜炎等。

     2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征

   （1）意識障礙：為病毒性腦炎的特征性表現(xiàn)。輕者無意識障礙，表現(xiàn)精神萎靡，重者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙、精神癥狀和異常行為。也可表現(xiàn)為精神異常、興奮不安、幻覺、錯覺等。

    (2)顱內(nèi)壓增高：主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、血壓升高、心動過緩、嬰兒前囟飽滿等，病理征和腦膜刺激征均可陽性。嚴重時出現(xiàn)去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強直，甚至出現(xiàn)腦疝，危及生命。

    (3)驚厥：常出現(xiàn)全身性或局灶性抽搐。嬰幼兒多見驚厥發(fā)作，常以面肌、肢體局部抽搐為多見，或在局灶發(fā)作基礎(chǔ)上出現(xiàn)全身抽搐。

    (4)局灶性癥狀體征：如肢體癱瘓、失語、腦神經(jīng)障礙等。一側(cè)大腦血管病變?yōu)橹髡呖沙霈F(xiàn)小兒急性偏癱；小腦受累明顯時可出現(xiàn)共濟失調(diào)；腦干受累明顯時可出現(xiàn)交叉性偏癱和中樞性呼吸衰竭；后組腦神經(jīng)受累明顯則出現(xiàn)吞咽困難，聲音低微；基底神經(jīng)節(jié)受累明顯則

出現(xiàn)手足徐動、舞蹈動作和扭轉(zhuǎn)痙攣等。亦可有下丘腦癥狀，大汗淋漓等。

    (5)其他系統(tǒng)癥狀：單純皰疹病毒腦炎可伴有口唇或角膜皰疹，腸道病毒腦炎可伴有心肌炎和不同類型的皮疹，腮腺炎腦炎常伴有腮腺腫大等。

   【輔助檢查】

   1.外周血白細胞計數(shù)正�；蚱�低，有時白細胞可以升高。

   2.腦脊液檢查腦脊液壓力增高，外觀多清亮，白細胞總數(shù)增加，多在300×10⁶／L以下。以淋巴細胞為主。少數(shù)患兒腦脊液白細胞總數(shù)可正常。病毒性腦炎患兒腦脊液蛋白質(zhì)大多輕度增高或正常，糖和氯化物無明顯改變。涂片或細菌培養(yǎng)均陰性。

   3.病毒病原學(xué)診斷  目前有關(guān)病毒性腦炎的病原學(xué)檢查主要有：①病毒分離：對于不同的病毒可以從不同標本中進行病毒分離提供病原學(xué)證據(jù)，具有確診價值。如腦脊液（腸道病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒）、唾液、糞便（脊髓灰質(zhì)炎病毒、輪狀病毒）、尿、皮損等。

②血清學(xué)檢測：包括酶聯(lián)免疫方法、免疫熒光法等，用于病毒鑒定、病毒抗原檢測、特異性病毒抗體（lgM或lgG）檢測。③分子生物學(xué)方法：常用的有聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、實時PCR及生物芯片技術(shù)等，可從患兒腦組織和惱脊液中檢出病毒DNA序列，從而確定病原。

    4．腦電圖  主要表現(xiàn)為高幅慢渡，多呈彌漫性分布，可有癇樣放電，對診斷有參考價值。但腦電圖表現(xiàn)無特異性，不能判斷病原。腦電圖正常不能完全排除腦炎。

    5.影像學(xué)檢查  主要用于評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度，MRI優(yōu)于CT。在嚴重病例中，CT和MR1均可顯示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不規(guī)則低密度或高密度影，輕癥可無明顯異常改變。

    【診斷和鑒別診斷】病毒性腦炎的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查和病原學(xué)鑒定。在臨床上應(yīng)注意和下列疾病進行鑒別：

    1．化膿性腦膜炎  化膿性腦膜炎若未經(jīng)過正規(guī)治療時，其腦脊液改變可以與病毒性腦炎相似，應(yīng)結(jié)合病史、治療經(jīng)過以及病原學(xué)檢查進行鑒別。

    2．結(jié)核性腦膜炎  嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎往往急性起病，且腦脊液細胞總數(shù)及分類與病毒性腦炎相似，需要進行鑒別。結(jié)核性腦膜炎可有結(jié)核接觸史，腦脊液糖和氯化物均低，伴有其他部位的結(jié)核感染，結(jié)合結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)試驗和血沉等，可以鑒別。

    3.真菌性腦膜炎  起病往往較慢，病程長，顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛劇烈，腦脊液墨汁染色可鑒別。

    4.其他  須與顱內(nèi)非炎癥性疾�。�腦血管疾病、腫瘤、變性�。┘爸卸拘阅X病、Reye綜合征或腦膿腫相鑒別。

    【治療】病毒性腦炎的治療主要以對癥支持治療為主。由于病毒性腦炎在出現(xiàn)反復(fù)驚厥、昏迷、顱內(nèi)高壓、呼吸衰竭等情況時，直接威脅到患兒的生命，故應(yīng)積極處理顱內(nèi)高壓、呼吸衰竭及驚厥等癥狀，加強護理，以減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生，減低病死率。

    1.-般治療  應(yīng)密切觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓等的變化，加強護理，一旦發(fā)生改變，即應(yīng)處理；注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，保證營養(yǎng)供給，防止壓瘡發(fā)生。驚厥時應(yīng)防止窒息，避免墜床或舌咬傷。重癥患兒應(yīng)在PICU監(jiān)護治療。

    2．對癥治療

    (1)控制高熱：給予物理降溫或化學(xué)藥物降溫。

    (2)及時處理顱內(nèi)壓增高和呼吸循環(huán)功能障礙。對于顱內(nèi)壓明顯增高的重癥患兒，積極降低顱內(nèi)壓非常重要。一般選用20%甘露醇，0.5～1.5g/kg，每4～8小時1次，必要時可聯(lián)合應(yīng)用呋塞米、白蛋白、糖皮質(zhì)激素等。出現(xiàn)呼吸功能障礙時則應(yīng)予以氧氣療法，必要時予以機械通氣。

    (3)控制驚厥：可予以止驚藥物，可用地西泮靜脈注射，每次0.2～0.3mg/kg或1mg/min，靜脈緩慢推注。必要時15分鐘后重復(fù)1～2次，劑量可遞增至0.3～0.4mg/kg，但每次總量不超過lOmg。也可選用氯硝西泮，0.03～0.05mg/kg，每日總量1.1～0.15mg/kg，其作用強于地西泮，維持時間長，但有呼吸道分泌物增多、肌張力明顯低下、嗜睡及抑制呼吸等副作用。

    3．病因治療   ①對于單純皰疹病毒腦炎，早期應(yīng)用阿昔洛韋治療有較好療效。lO～30mg/kg，一次最大量不超過800mg，靜脈注射每8小時1次．14-～21天為一個療程。②利巴韋林具有廣譜抗病毒作用，對DNA、RNA型多種病毒均有顯著抑制作用，如對單純皰疹病毒、乙腦病毒、腺病毒等均有抑制作用。常用劑量為l0～15mg/(kgd)，靜滴，療程1～2周。③更昔洛韋能對抗所有的皰疹病毒，對CMV有強抑制作用。是目前治療CMV感染的常用藥物，有效率在80%以上。④ 干擾素、靜脈免疫球蛋白、中藥等可用于病毒性腦炎的抗病毒治療。

    4.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用   應(yīng)用的原則是早期、足量、短程。以地塞米松靜脈滴注為首選，根據(jù)年齡可每次2～5mg，隔4～6小時重復(fù)1次，病情好轉(zhuǎn)后，以每日0.25～0.5mg/kg靜脈滴注；輕癥者可用潑尼松，每日1～1.5mg/kg口服。激素應(yīng)用一般不超過7天，以后逐漸減量至停藥，一般不超過2周。急性期應(yīng)用雖可控制炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，但對其療效仍存在爭議。

    5.恢復(fù)期治療  對于重癥恢復(fù)期患兒或留有后遺癥者，應(yīng)及早開始功能運動訓(xùn)練，并給予針灸、理療、推拿、按摩、高壓氧等治療；智能障礙則應(yīng)加強教育訓(xùn)練；繼發(fā)性癲癇則應(yīng)給予抗癲癇治療。

   【預(yù)后】病毒性腦炎病程一般2周左右。輕者預(yù)后良好，重癥患兒可留有不同程度的后遺癥，包括肢體癱瘓、腦神經(jīng)麻痹、失語、失明、性格精神改變、繼發(fā)性癲癇和智能減退等。持續(xù)高熱、反復(fù)驚厥、持續(xù)昏迷、嚴重腦水腫或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥所造成的大腦缺血、缺氧，將對大腦功能產(chǎn)生嚴重影響，預(yù)后不良。